旅游者健康状况确认书
合同编号：
致南京康富源旅行社有限公司：
本人报名参加贵社组织的 年 月 日— 月 日的旅游活动。为顺利完成本次旅游行程，现就本人的身体健康状况作出以下确认或承诺：
一、本次旅游活动的线路为 。旅行社在与本人订立旅游合同之前，已经就本次旅游活动的行程安排、服务标准、旅游目的地的地理及气候特征、旅游项目可能存在的风险、旅游意外保险等情况进行了详细的说明和充分的告知。本人已悉知上述说明和告知的内容。
二、鉴于本人对上述告知事项的认知，本人确认，旅游出发时，本人的身体健康状态适合参加本次旅游，并确认本人身体状况能够顺利完成本次旅游活动。
三、旅行社已向本人说明本人的身体状态在此次旅行中可能出现的意外
情况，本人充分知悉和理解。本人承诺，本人自行承担旅游行程中因自身健康原因（各类疾病）导致的意外情况所产生的法律责任。
四、本确认书是本人所作出的真实的意思表示，具有法律效力，如有伪造虚构，后果一律自负。
签订本《健康确认书》游客信息和确认签字如下：
游客姓名 ，身份证号 ，签名
家属签字： 联系方式：
2014年 月 日
旅行社经办人员签字备档：
备注：本表格同旅游合同、合同附件一起保存档案。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容