气管切开套管脱管原因分析及护理对策

・２５２・　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃｏｎｙａｌｅｓｃｅｎｔ　Ｍｅｄ，Ｍａｒ．２０１０，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．３　文章编号：１００５—６１９Ｘｆ２０１０１０３—０２５２—０１　拔罐加自血穴注治疗荨麻疹３８例　６５００３２云南省第一人民医院【关键词】荨麻疹；拔罐；自血穴注　张敏　我院康复科自２００３年以来用拔罐加自血穴注治疗荨　麻疹３８例，疗效显著，现报告如下。　１　资料与方法　它与五脏腧合用可起到气血兼调，阴阳兼顾的效果。而拔　罐疗法能调节微循环，提高新陈代谢，微循环的主要功能　是进行血液与组织间物质交换，其功能在调节生理病理方　１．１　资料３８例患者均来自门诊，其中男１５例，女２３例；　首先用中号火罐取患者背部之五脏腧　面都有重要意义。此外由于拔罐后的自溶血现象产生一种　类组织胺的物质，随体液周流全身刺激各个组织器官，增　强了其功能活动，有利于调节机体代谢功能ｌ１＿。而穴注所取　以３９～５０岁为多，最大７８岁；病程３月～２年。　１．２治疗方法加膈腧穴进行拔治５～１０　ｍｉｎ，１次／ｄ，１０次一疗程。拔罐　后，取５　ｍＬ一次性注射器抽取患者静脉血２　ｍＬ，迅速注入　患者双侧血海穴每穴１　ｍＬ，每周２次，２周为一疗程。上述　治疗２疗程后统计疗效。　２　疗效观察　穴位血海穴，《胜玉歌》曾日：“热疮臁内年年发，血海寻　来可治之。”说明血海能治由于血虚、血热所致的皮肤病　及现代医学中的某些过敏性疾病。而血海穴注自血疗法利　用血液中丰富的血细胞、白细胞、抗体等［２】，在较长的吸收　过程中所维持对腧穴的刺激，更充分地发挥“血海穴”治　疗皮肤疾患的作用。“自血”的非特异性刺激作用会引起　网内皮系统的反应，最终达到提高机体免疫力、抗菌及中　痊愈：无皮疹，瘙痒发作随访３月未复发ｌ９例；显效：　皮疹瘙痒２～３　ｄ发作１次ｌ７例；无效：治疗前后病情无改　善２例。总有效率９５％。　３　讨论　和毒素之作用。此治疗方法避免了因抗过敏止痒所用药物　的副作用，还能调节、增强人体免疫力，值得推广运用。　参考文献　［１］李常度．华佗夹脊穴的作用机理及临床应用【Ｊ］．贵阳　中医学院学报，１９８８，１０（４）：２３７．　西医认为，荨麻疹系Ｉ型或Ⅱ型变态反应，免疫功能　异常所致。中医称荨麻疹为“风疹”、“瘾疹”，顾名思义，　此病多为风邪所致，加之禀赋不受，体虚卫表不固而起，　本治疗以“治风先治血，血行风自灭”及固本为治疗原　则，拔罐所取穴位五脏腧加膈腧，是已故著名针灸医家王　乐亭先生创制的针灸处方，五脏腧具有调节五脏气机，提　高机体功能的作用，而膈腧是八会穴中的“血会”之穴，　［２］崔瑾．浅议血海、膈俞的调血作用【Ｊ］．中国针灸，１９９８，　１８（４）：２４１－２４２．　ｆ收稿日期：２００９—０８—０７）　・临床・　文章编号：１００５—６１９Ｘｆ２０１０１０３—０２５２—０３　气管切开套管脱管原因分析及护理对策　４３００３０华中科技大学同济医学院附属同济医院气管切开置管是在紧急危重情况下建立人工气道的　一胡娜李小玲戚春霞　２　原因分析　种急救方法，由于它具有能有效地解除呼吸道梗阻、便　于吸痰、使患者舒适以及可以长时间留置等优点，因此临　２．１　固定带松散　气管切开套管颈部固定带是保持套　管正常位置的重要手段。固定带应选择无弹性的寸带，操　作时使用两根打手术结方法。固定带的松紧度以带子和　皮肤之间刚能伸进一指为宜Ｉ”，太松套管容易滑出，太紧　影响颈部的血液循环。本组１例由于脑外伤后度过水肿　期，颈部水肿消退，固定带松弛，值班护士没有及时调节　床应用广泛。但由于各种因素影响致使气管切开套管较　易脱出气管外，如未及时发现或处理不当，可发生严重的　后果，甚至危及生命。我院神经外科ＮＩＣＵ于２００７年１月～　２００９年１月共发生６例气管切开套管脱出，现将原因及护　理总结报告如下。　松紧度，在患者翻身时，因呼吸机管道牵拉使套管滑出气　管外；１例由于固定带打了活结，患者不小心松开后致套　管完全拔出。　１　临床资料　上述时期我院神经外科ＮＩＣＵ共收治行气管切开置管　术者４８例，其中男３１例，女１７例；年龄５～６７岁（平均年龄　３３岁）。气管切开套管留置最短１５　ｄ，最长５８０　ｄ。共发生气　管套管脱出６例，其中男４例，女２例，经积极处理后无一例　发生意外。　２．２　气管切开口太长　气管切开应在气管正中线第３—　４环状软骨处，长４～５　ｃｍ。气管切开后１周内由于瘘道尚　未形成，套管容易滑出［２１。本组１例为术后气管切开口上　端没有缝合，而仅以凡士林纱布条填塞，２～３　ｄ后凡士林　国疗养医学２０１０年３　箜　鲞笙　纱布取出，切开口尚未愈合，瘘道未形成，切口长达　５．５　ｃｍ，于术后第４天在给患者进行翻身时，患者剧烈咳　嗽套管就从切Ｅｌ下端滑出。　・２５３　测压，以保证气囊充气的有效性。同时要注意倾听充气不　足而从Ｅｌ腔中发出的漏气声。如发现充气后气囊外置、充　气囊仍干瘪及气道内产生漏气情况，应考虑气囊破裂，及　时报告医生更换套管。　３．４使用加长型气切套管　及时评估患者，对颈部粗而　肥厚者，进行气管切开前要根据患者的具体情况选择合　适的加长型气切套管。插有普通气管切开套管的患者出　现颈部肿胀，首先应调整固定带的松紧度，同时床旁及时　准备好可调节长度的套管及气管切开包，必要时及时更　２．３气囊充气不足或气囊破裂　为进行有效的机械通　气，气管切开套管常规选择远端带有气囊的一次性套管。　插管成功后，向气囊内注入一定的空气。气囊内充气不足　或无充气时气囊在气管内容易上下滑动，患者翻身、咳嗽　或呼吸机管道牵拉时气切套管容易脱出气管外。本组１例　是在进行吸痰时，患者用力咳嗽致气切套管滑到气管外　的组织，气囊内气体仅为１　ｍＬ。　２．４套管内置管相对较短有时根据患者病情变化及　个体差异情况会出现套管内置管相对较短而滑出气管　外。一般成年男性选择９—１０号气管套管，女性８—９号。正　常人的颈围约为３０～３６　ｃｍ。本组１例由于疾病的变化，患　者全身水肿，颈部组织高度肿胀，表皮与气管之间的距离　增厚，套管相对缩短而在其他无明显诱因下滑出气管外；　１例男性患者由于过度肥胖，颈部粗短肥厚，皮肤松弛，气　管套管相对较短而于置管次日头部转动时滑出气管外。　２．５气管切开护理操作不当　更换内套管时，内外套管　由于痰液结痂黏附在一起，用力过大致使套管脱出。　２．６患者自行将套管拔出　在进行切开操作或吸痰护　理时，由于对气道的刺激，患者会出现呛咳、呼吸困难、窒　息感，出于无助与本能反应，患者会出现不配合、反抗甚　至自行拔管的表现。神志不清患者烦躁不安，头颈部剧烈　摆动，手乱抓也会带出套管。　３　护理　３．１　及时调整和更换固定带　护士每班应检查套管固　定带的松紧度，如发现固定带与皮肤之间容纳超过一指　应及时调整。调整时应两人操作，一人固定气切套管的位　置，一人调整长度。注意不要打活结，以免自行松开。如为　全身水肿或颈部皮肤松弛的患者，可适当紧些，以不影响　颈部血液循环为准，并及时根据颈部水肿消退情况调节　松紧度。　３．２及时观察和处理切口　每天常规切口换药，及时观　察伤Ｅｌ的情况。对于气管切开Ｅｌ未进行缝合的患者，进行　吸痰、翻身等操作时应将呼吸机管道放置妥当，避免牵　拉。置管２～３　ｄ凡士林纱条取出后应及时观察切口情况，　并重新调整套管的位置。对于切口长度超过５　ｃｍ的患者，　应通知医生给予一定缝合，可在切口上端缝１～２针，但勿　在切口下端缝合，以便引流及换管｝３Ｊ。　３．３及时充气和观察套囊套管放置后，应向套囊内充　气。套囊充气最好能用测压装置测量其内压，把压力控制　在３．３３　ｋＰａ，基本不会影响气管内黏膜的血液循环。套囊　充气不仅可使气管导管与气管壁之间密闭，有效防止呼　吸道分泌物或胃反流物流人气道，而且能使机械通气时　不漏气。另外套囊充气还可使套管固定在气管内一定的　位置。在临床观察中，发现硅胶气囊内一定的压力可产生　气体渗漏，因此应每班检查气囊的充气情况，及时充气、　换。小儿个体间有差异，应根据身高及发育情况选用合适　的套管。　３．５更换内套管致套管脱出的预防保持内套管通畅　是气管切开术后护理的关键，一般隔４～６　ｈ更换消毒内　套管１次，分泌物过多时，应随时更换。当取内套管时，正　确的取内套管的方法是：左手持镊按住外套管，右手转动　活瓣缺口至相应位置，拔出内套管。套管下的垫布不应过　厚以免套管上翘。取内套管有困难时，要查明原因，不可　草率鲁莽，忌用暴力。及时放置内套管。痰液黏稠形成的　干痂可使内外套管黏合，导致取内套管时不慎将外套管　一并带出。可采取雾化吸人或气管内滴入的方法进行气　道湿化，同时保持室内适宜的温度和湿度。室温保持在　２２℃～２５℃，相对湿度在７０％以上为宜。在套管Ｅｌ两层湿　润的无菌纱布覆盖，可增加吸人空气的湿度，保持气道内　湿润。　３．６　防止自行拔管　对小儿、昏迷及烦躁不安等不配合　的患者，要严密观察并对患者加以约束，防止患者自行拔　出套管，发生意外。对于清醒的患者，术前医护人员必须　简明扼要地向患者解释为什么要做这个手术，手术的必　要性，手术的部位、麻醉方法，手术过程将会出现的不适　感，应该如何配合医生等，这样可以使患者对手术有初步　认识，并能使其心理方面有所准备。气管切开术后，需专　人护理。术后由于患者自觉生命的希望比较渺茫、不能发　音，或因伤口疼痛，或气管切开护理时的刺激等原因，会　使患者出现焦虑、烦躁，甚至想要拔管的情况。要明确而　慎重地告诉患者气管切开导管对维持生命的重要性，自　己拔管或松开导管系带等所造成的后果的严重性，并不　时用以往的成功病例鼓励患者，增强患者战胜困难的信　念。教会患者利用面部表情如点头、摇头、眨眼等示意方　法，用简单、易做的动作让患者表达其意思。或通过纸张　和笔直接书写等书面表达方式与患者沟通。对神清不合　作或烦躁者应约束双上肢，并酌情给予适量镇静剂。　３．７　避免过度牵拉　呼吸机辅助通气者，随时调节呼吸　机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵　拉，防止牵拉过度导致气管套管脱出或断裂。气管切开后　应抬高床头３０。～４５。，头部位置不宜过高或过低，给患者　翻身时应使其头、颈、躯干处于同一轴线，如果病情许可，　短时间内予患者脱离呼吸机再行翻身，防止套管旋转辐　度太大。　・２５４・　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃｏｎｖａｌｅｓｃｅｎｔ　Ｍｅｄ，ＭＲｒ　２０１０．Ｖ０１．１９．Ｎ０．３　３．８套管滑出后的紧急处理套管一旦滑出气管外，患　气管切开患者套管脱出是临床上危急情况之一，若　者即出现经皮氧饱和度进行性下降，全身发绀进行性加　处理不及时，患者将会因缺氧而造成全身各器官严重的　重；患者可出现情绪紧张、烦躁、呼吸浅快、大汗淋漓、意　损伤，严重者还会危及生命。因此应积极预防，在护理工　识逐渐不清等；机械通气患者可出现呼吸机气道压力过　作时提高责任心，勤于观察患者的情况及气切套管的位　高报警，呼出潮气过低报警。患者出现以上症状时，在排　置，在护理患者时应全面考虑引起套管脱出的原因及诱　除其他病情方面的原因外，应考虑套管滑出，并立即报告　因，细致、谨慎操作。另外，护理人员必须具备一定的理论　医生，同时抽尽气囊内的气体，剪断固定带，使患者取去　知识和护理技能，一旦发生意外能及时判断，报告医生，　枕平卧位。对长期气管切开已有窦道形成者可将气切套　及时处理，才能使患者转危为安。　管顺气管弧度进行插入；对于套管完全脱出或气囊破裂　者，应在密闭气管切口下进行口鼻腔简易呼吸囊通气　，　参考文献　同时配合医生将气管切开套管重新置入或更换置入，固　［１］宪玉华，黄敏．气管切开术后脱管的护理体会【Ｊ］．护士　定妥当后，接呼吸机予高于７０％的氧浓度吸入，直至经皮　进修杂志，２００２，１７（１１：５９—６０．　氧饱和度稳定大于９０％以上后方可渐减至原始氧浓度，　［２　Ｊ丁亚娣．气管切开套管脱出的原凶分析及处理［Ｊ　Ｊ．现　３０　ｒａｉｎ后行血气分析。本组６例患者经以上积极处理后，　代中西医结合杂志，２００８，１７（６）：８９０—８９１．　均在１０　ｒａｉｎ内经皮氧饱和度上升至９５％以上，３０　ｍｉｎ后动　［３］白桂明．气管套管脱出的预防措施［Ｊ］．广西中医学院　脉血气分析接近正常水平。　学报，２００６，９（１）：７１　４　小结　（收稿日期：２００９—０５—０８）　文章编号：１００５—６１９Ｘｆ２０１０）０３—０２５４—０２　ＰＤＣＡ循环在预防重型颅脑损伤患者　护理纠纷中的应用　０６６１００北京军区北戴河疗养院范丽江贲广秀　随着医疗改革的不断深入，患者的维权意识日益增　熟练、缺乏１二作经验造成操作失败。如静脉穿刺不成功，　强，对医务人员也提出了更高的要求，如何预防护理纠纷　造成皮下淤血；导尿造成尿道黏膜出血；约束带使用不　在护理工作中显得格外重要。而重型颅脑损伤患者由于　当，造成肢体血液循环受阻。　发病突然，病情复杂、多变，治疗护理工作繁重，容易产生　１．１．１．３法律意识淡薄主要表现在不知道护理工作尤　护患纠纷，为了杜绝护理差错，预防护理纠纷，自２００７年１　其是护理文书与法律、法规有直接关系，造成护理记录不　月开始我们将ＰＤＣＡ循环的工作方法应用在重型颅脑损　能客观、及时、准确记录。抢救时紧急执行口头医嘱，执行　伤患者的护理中，收到满意效果，现报告如下。　后不及时告知医生补医嘱，造成护理记录单与医嘱不符。　１　方法　１．１．１．４医疗费用录入不及时　由于“军卫１号”的原　ＰＤＣＡ循环是美国管理专家戴明于１９５４年根据信息　因，个别费用不能自动计价，需要护士手工计价，而护士　反馈原理提出的，其特点注重的是细节量化，环节监控，　由于工作量大，本班内可能计价不及时，下班后或几天后　全程互动…。可分为计划（ｐｌａｎ）、实施（ｄｏ）、检查（ｃｈｅｃｋ）、处　再补计，造成患者家属对费用的不理解。　理（ａｃｔｉｏｎ）四个阶段，是不断循环、不断提高、螺旋式上升　１．１．１．５超负荷工作，护士情绪不稳　由于重型颅脑损　的过程【　。　伤病人发病突然，家属难以接受，对医院治疗结果期望较　１．１计划阶段成立质量监控小组，由高年资护士作为　高，加上病人病情危重，护士上特护班多，护士少，需每天　小组成员，收集２００４年１月～２００６年１２月１１４例重型颅脑　２班倒，仅２００６年护士上特护班时间为２６３　ｄ，而护士２４　ｈ　损伤患者护理投诉事件１０例（占８．８％，１０例护理投诉经调　陪护在病人身旁，家属对护士的询问更多一些，护士在病　解后，均得到满意解决，未给予经济赔偿），统计投诉的原　情的解答上患者家属不满意，难免引起家属的投诉。超负　因、时间、当事人，将收集的资料认真分析，总结归纳。　荷工作，却得不到认可与尊重，使护理人员身心疲惫、情　１．１．１纠纷产生的原因　绪不稳，工作缺乏自豪感和成就感，影响与家属的沟通。　１．１．１．１　责任心不强　主要表现在护理工作措施不落　１．１．２纠纷发生的时间８　ｈ之内，科室领导出面，有了　实，工作时精力不集中，不认真交接班，以致发生护理并　纠纷苗头很快会解决，纠纷的发生较少，统计２００４年１　发症及意外。如：褥疮、液体滴空、回血、液体外渗、针头脱　月一２００６年１２月护理纠纷中９５％均发生在８　ｈ之外或节　出、液体流到床上、病情变化未及时发现等。　假日。　１．１．１．２业务水平低，技能差主要表现是技术操作不