腹腔镜探查术对结核性腹膜炎的诊断分析

２０１１年８月第５卷第３期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｏｎｅｒ　Ｐｒｏｃ　Ｇｅｎ　Ｓｕｒｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ　．论著．　腹腔镜探查术对结核性腹膜炎的诊断分析　黄文生王天宝　陈瑜君何瑶谭敏　【摘要】　目的分析腹腔镜探查术对结核性腹膜炎的诊断价值。方法　选择从２００３年到２００９　年间治疗的２６例疑诊为结核性腹膜炎并行腹腔镜探查术的患者，回顾性分析患者的临床资料，评价　腹腔镜探查术的诊断价值。结果组织学活检确诊了２０例患者为结核性腹膜炎，结核的诊断率为　７６．９％。其余６例患者中，４例患者为腹腔内广泛性的恶性肿瘤，２例患者活检组织为阴性。　结论腹腔镜探查术是一种诊断结核性腹膜炎安全有效的方法。　【关键词】腹膜炎，结核性；腹腔镜检查；诊断；录像　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ　ｉｎ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ　ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ　ＨＵＡＮＧ　Ｗｅｎ—ｓｈｅｎｇ，ＷＡＮＧ　Ｔｉａｎ—ｂａｏ，ＣＨＥＮ　Ｙｕ—　ｊｕｎ，ＨＥ　Ｙａｏ，ＴＡＮＭｉｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＳｕｒｇｅｒｙ　ａｎｄ　Ｄｉｇｅｓｔｉｖｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，　ｆ　Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｕｎ　Ｙａｔ—ｓｅｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ，５１００８０，Ｃｈｉｎａ　Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ：ＨＵＡＮＧ　Ｗｅｎ—ｓｈｅｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｔｘｚｚ２００１＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｍ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ　ｐｅｒｉｔｏ・　ｎｉｔｉｓ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｗｅｎｔｙ－ｓｉｘ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ　ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｂｅｔｗｅｅｎ　２００３　ａｎｄ　２００９．Ｔｈｅｉｒ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｄｉａｇ—　ｎｏｓｔｉｃ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ。　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｂｉｏｐｓｙ　ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ　ｔｕｂｅｒｃｔｌｌｏｉｓ　ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ　ｉｎ　２０　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｗｉｄｅｓｐｒｅａｄ　ｍａｌｉｇｎａｎ—　ｃｙ　ｉｎ　４　ａｎｄ　ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｉｎ　２．Ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ　ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ　ｗａｓ　ａｂｏｕｔ　７６．９％．　Ｃｏｎｃｌｕ－　ｓｉｏｎｓ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ　ｉｓ　ａ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ａｃｃｕｒａｔｅ　ｍｅｔｈｏｄ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ　ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｐｅｉｒｔｏｎｉｔｉｓ，ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ；Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；　Ｖｉｄｅｏ　ｒｅｃｏｒｄｉｎｇ　近年来，结核病有死灰复燃的态势。结核性腹　消化内科住院期间均行详细的检查，仍然不能确诊　膜炎是肺外结核的一种情况，它的临床表现不特异，　为结核性腹膜炎。这些检查包括：血常规、血沉、肝　较难诊断。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜探查术　功能、血生化、超声、ＣＴ和消化内镜等检查。有腹水　在结核性腹膜炎的诊断中发挥越来越重要的作　的患者行腹水常规、生化、细菌涂片和细胞学分析。　用　。本组研究中，我们回顾分析了２００３年到　所有患者的胸片和结核菌素试验（ＰＰＤ皮试）均没　２００９年问在中山大学第一附属医院以腹腔镜探查　有结核感染的阳性证据，痰液结核杆菌均是阴性。　术诊断术前疑诊结核性腹膜炎的２６例患者的经过，　二、方法　评价诊断性腹腔镜探查术的应用价值。　由本院微创外科对这２６名患者行腹腔镜检查　资料和方法　术并取活检以明确诊断。麻醉和手术操作均按照腹　腔镜手术的常规方法进行。标本取自腹膜和腹腔内　一、临床资料　２６例患者人选，男１９例，女７例，年龄２１～６７　结节性病变，并送检做病理组织学检查。在２００７年　（平均年龄３２．２）岁，病程２～１８（平均６．８）周。患　５月科室购置了一套电脑录像系统ＬＡＮＧＪｕ　，并　者术前临床表现如下：慢性腹痛１７例（６５．４％）；腹　记录了此后的９例此类患者的手术过程。　水ｌ６例（６１．６％）；腹部压痛８例（３０．８％）；发热ｌ５　结果　例（５７．７％）；体重下降２２例（８４．６％）；厌食８例　本组２６例患者术后恢复良好，无并发症发生。　（３０．７％）；盗汗４例（１５．４％）；咳嗽２例（７．７％）。　术后住院时间为２～１４　ｄ（平均５．３　ｄ）。２６例患者　所有患者皆由消化内科转到微创外科手术，而且在　经腹腔镜检查确诊率９２．３％（２４／２６；２０例结核性　腹膜炎、４例为腹腔内广泛性的恶性肿瘤）。我们在　Ｄ０Ｉ：ｌ０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—３９４６．２０１１．０３．０６４　作者单位：５１００８０广州，中山大学附属第一医院外科（黄文生、　腹腔镜下发现结核性腹膜炎经常有如下镜下特征：　王天宝、谭敏），消化内科（陈瑜君、何瑶）　粟粒状结节、广泛或局部的腹膜表面白斑、不同程度　通讯作者：黄文生，电子邮箱：ｔｘｚｚ２００１＠ｇｍａｉｔ．ＣＯＩＴＩ　的粘连和多少不等的草黄色腹水（图１）。在本组　子版）２０１１年８月第５卷第３期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｏｐｅｒ　Ｐｒｏｃ　Ｇｅｎ　Ｓｕ　（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ　２０例经腹腔镜检查确诊为结核性腹膜炎阳性的患　者中，１５例患者的壁层和脏层腹膜发现了白色粟粒　结节；１０例有腹膜白斑。１６例有草黄色腹水，其中　７例为粘连并含有一定量腹水的黄绿色囊肿。１８例　有各种各样的腹腔内粘连。经病理学组织检查确诊　了２０例（７６．９％）结核性腹膜炎。结核的诊断标准　为组织中发现干酪样肉芽肿、朗罕氏细胞或嗜酸性　染色阳性或直接发现结核杆菌。　４例患者（１５．４％）为腹腔内广泛性的恶性肿　者的壁层和脏层腹膜发现了白色粟粒结节；１０例有　腹膜白斑。１６例有草黄色腹水，其中７例为粘连并　含有一定量腹水的黄绿色囊肿。１８例有各种各样　的腹腔内粘连。腹腔镜直视下进行多点的组织活检　则是其它方法不可比拟的优点，只要在病理组织中　发现干酪样肉芽肿、朗罕氏细胞或嗜酸性染色阳性　或直接发现结核杆菌则可以确诊结核性腹膜炎。随　着电脑技术的发展，腹腔镜手术的同步录像资料可　以更大程度地帮助临床医生提高诊断水平和操作技　瘤，其中３例患者经病理证实是广泛转移性低分化　腺癌，１例病例确诊为非何杰金氏淋巴瘤。另外有２　例腹水患者（７．７％）的病理检查未发现明确的特异　性病变。转回消化内科后，经过内科医生充分讨论，　并调阅手术录像反复研究，认为结核性腹膜炎的可　能性非常大，然后决定给予抗结核治疗，随后的诊疗　效果明显，腹水很快消退。　讨论　术。在本组研究中，有２例腹水患者最终的病理检　查是阴性结果，但内科医生借助多次调阅外科腹腔　镜手术同步录像资料，并结合他们的临床经验，充分　讨论后大胆地决定给予患者进行诊断ｌ生抗结核药物　治疗，最终的治疗效果相当满意，腹水也全部消退　了。不难想象，如果没有这些手术录像，内科医生在　抉择诊疗方案时的信心和决心必然大打折扣。同样　的，外科医生也可以用这些手术录像来总结和帮助　提高自己的手术操作。　综上所述，腹腔镜探查术是一种诊断结核性腹　膜炎的快捷高效而安全的方法，相应的腹腔镜手术　同步录像则可以更好地提高诊断水平和手术操作技　能。（本文图１见光盘）　参考文献　［１］Ｓｈａｍｌａ　ＳＫ，Ｍｏｈａｎ　Ａ　Ｅｘｔｒａｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｔｕｂｅｒｅｕｌｏｓｌｓ．Ｉｎｄｉａｎ　Ｊ　Ｍｅｄ　Ｒｅｓ，２００４，１２０（４）：３１６—３５３．　结核分枝杆菌是Ｒｏｂｅｒｔ　Ｋｏｃｈ在１８８２年发现　的，它是一种可引起身体任何器官感染的具有潜在　致命性危害的微生物，在发展中国家直至今天仍是　种并不少见的传染性疾病。结核性腹膜炎是结核　一感染的一种类型，常常因缺乏特异性表现而不容易　诊断。仅凭临床表现，腹部结核和恶性肿瘤检查很　难鉴别。实验室和影像学检查可以提示或疑诊结核　性腹膜炎，但不能最后明确诊断　。结核杆菌培　养是诊断结核的金标准，但耗时长并且对实验室培　养条件要求高、费用高、阳性率低。而其它先进的诊　断方法，如ＰＣＲ和血清学检查在发展中国家不适合　广泛推广使用。因此临床医生们在努力地寻找诊断　结核性腹膜炎的安全、高效、价廉的方法。　腹腔镜检查因可提供腹内视觉检查和多点组织　［２］Ｒａｓｈｅｅｄ　Ｓ，Ｚｉｎｉｃｏｌａ　Ｒ，Ｗａｔｓｏｎ　Ｄ，ｅｔ　ａｌ　Ｉｎｔｒａ—ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ａｎｄ　ｇａｓ—　ｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ．Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　Ｄｉｓ，２００７，９（９）：７７３－７８３．　［３］Ｋａｕｓｈｉｋ　Ｒ，Ｐｕｎｉａ　ＲＰ，Ｍｏｈａｎ　ｔｔ，ｅｔ　ａ１．Ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｃｏｃｏｏｎ一一ａ　ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　６　ｃａｓｅｓ　ａｎｄ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ．ＷｏＡｄ　Ｊ　Ｅｍｅｒｇ　Ｓｕｒｇ，２００６，１：１８．　［４］Ｓａｎａｉ　ＦＭ，Ｂｚｅｉｚｉ　ＫＩ．Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ：ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ　ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ．　ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇ　ｆｅａｔｍ￣ｓ，ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ａｌｉｍｅｎｔ　Ｐｈａｒｍａｃｏｌ　Ｔｈｅｒ，２００５，２２（８）：６８５－７００．　［５］Ｂｃｄｉｏｕｉ　Ｈ，Ｋｓａｎｔｉｎｉ　Ｒ，Ｎｏｕｉｒａ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｔｉｏｌｏｇｉｃ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｅｘｓｕｄａｔｉｖｅ　ａｓｃｉｔｅｓ：　ｐｒｏｓｐｅｘ：ｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　活检而对该疾病的诊断更适用更优越，其优点是创　伤小和确诊率高。本组研究中腹腔镜对结核性腹膜　炎的确诊率为７６．９％，与国内外报道的腹腔镜平均　７８．２％的确诊率相近　Ｊ。在腹腔镜下，结核性腹膜　炎有相对特异的镜下表现。该类患者的壁层和脏层　腹膜增厚而不像正常的那样呈反光性的光滑，腹膜　上经常覆盖有许多小于５　ＩＴｌｍ的白色粟粒状结节，　腹膜表面可以出现大小不等的白色斑块，腹腔内有　程度不一的粘连。腹水可以是全腹性的大量的草黄　色腹水，也可以是局部或分房包裹的黄绿色囊　肿　ｊ。在本组２Ｏ例腹腔镜确诊的患者中，１５例患　９０　ｃａｓｅｓ．Ｇａｓｔｍｅｎｔｅｒｏｌ　Ｃｌｉｎ　Ｂｉｏｌ，２００７，３１（１２）：１１４６—１１４９．　［６］Ｄｉｎｌｅｒ　Ｇ，Ｓｅｎｓｏｙ　Ｇ，Ｈｅｌｅｋ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ　ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ：ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　ｎｉｎｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｎｄ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ．　Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００８，１４（４７）：７２３５－７２３９．　［７］Ｋａｕｓｈｉｋ　Ｒ，Ｓｈａｍｌａ　Ｒ，Ａｔｔｒｉ　ＡＫ．Ｃｏｅｘｉｓｔｉｎｇ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｃａｒ－　ｃｉｎｏｍａ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｏｌｏｎ：ａ　ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　ｔｗｏ　ｃａｓｅｓ　ａｎｄ　ａ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｉｔｅｒ—　ａｔｕｒｅ．Ｔｒｏｐ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００３，２４（３）：１３７—１３９．　［８］Ｍｅｎｚｉｅｓ　ＲＩ，Ｆｉｔｚｇｅｒａｌｄ　ＪＭ，Ｍｕｌｐｅｔｅｒ　Ｋ．Ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｌｃ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ａｓｃｉｔｅｓ　ｉｎ　Ｌｅｓｏｔｈｏ．Ｂｒ　Ｍｅｄ　Ｊ（Ｃｌｉｎ　Ｒｅｓ　Ｅｄ），１９８５，２９１（６４９３）：　４７３＿４７５．　（收稿日期：２０１１－０２．１１）　黄文生，王天宝，陈瑜君，等．腹腔镜探查术对结核性腹膜炎的诊断分析［Ｊ／ＣＤ］．中华普外科手术学杂志：电子版，２０１１，５　（３）：３２６—３２９．