施工安全设施检验相关表格

施工电梯基础验收表

AQ-807 工程名称 施工单位 分包单位 验收项目及标准要求 地基的承载能力不小于 kN/㎡ 土的干密度 g/cm3 基础混凝土强度 （并附试验报告） 基础周围有地排水设施 基础地下有无暗沟、孔洞（附钎探资料） 混凝土基础尺寸（预埋件尺寸）和地脚螺栓数量、规格是否符合图纸及说明书要求 混凝土基础表面平整情况 验收结论： 年 月 日 验收人签名 总 包 单 位 分 包 单 位 项目负责人 分包负责人 实测数据 验收结论 监理单位意见： 专业监理工程师： 年 月 日 2

外用电梯安装验收表 AQ-808

工程名称 施工单位 分包单位 安装单位 检测单位 设备名称 出厂编号 拟安装高度 安装时间 序号 检查 项目 m 初安装高度 年 月 日 检查内容与要求 起重机械基础（隐蔽）验收记录 施工电梯垂直度测量记录 资 料 部 分 经审批后的安装（拆除）方案 有健全的安全管理制度和岗位责任制 荷载标志牌，操作规程牌，机长、司机、定人定机牌，验收安全警示牌、验收合格牌齐全 司机已接受技术交底进厂教育及时经培训，持证上岗资料 各结构防腐好，受力杆件无严重腐蚀 结 构 部 分 各部连接螺栓坚固牢靠 附墙件安装间距不大于9m，预埋件、附墙杆件连接坚固牢靠 本机要求自由高度应符合要求 架体的垂直度偏差不得超过5‰ 基础平整，无积水且有排水措施 钢丝绳符合安全使用规定、且绳卡数量不少于3个，有鸡心环，滑鞍放置正确，且坚固可靠 驱动齿轮副啮隙规定为 ㎜，且无过度磨损 减速机构无异响，无漏油 导轮、滚轮调整间隙及磨损符合规定 刹车装置灵敏可靠 电 气 部 分 电缆是否有破损老化，起升下降是否有死卡现象 操作盘仪表信号装置是否齐全完好 防雷接地连接应符合规定，接地电阻不大于10Ω 电气设备与金属结构作保护接零，重复接地电阻小于4Ω 资质证号 规格型号 自编号 m 验收时间 轿厢 项目负责人 分包负责人 安装资格情况 t 人 年 月 日 实测实量实查 验收 结果 一 二 三 机 械 部 分 四 3

外用电梯安装验收表（续表）

序号 检查 项目 检查内容与要求 上下行程限位装置安装符合要求，灵敏度可靠 限速器安装正常，断电灵敏 安全保箱笼门、底笼门各电气机械连锁开关应齐全，灵敏可靠门栏护装置开启正常 与安全底层进出口处有安全防护网，并符合防护要求 防 护 各楼层通道口，必须装设防护门及防护围栏，且须牢固，灵活可靠 上下联络信号齐备有效，载重量指示器，灵活可靠 电气系统、联锁装置、操作系统功能及动作准确 空 载 试 验 额 定 荷 载 试 验 安全保护装置动作准确、可靠 传动机构平稳、无明显冲击、振动及油箱漏油等异常现象 额定载荷试验： 重量： t 电气系统，联锁装置及操作系统正常，动作准确 安全保护装置动作准确，可靠 动机构平稳、无明显冲击、振动及油箱漏油等异常现象 超载试验：125％重量 t（新机初安装时），正常超载试验110％重量 t 超 载 试 验 电气系统，联锁装置及操作系统正常，动作准确 安全保护装置动作准确，可靠 金属结构部分不得出现永久变形，可见裂纹、连接损坏、松动等现象 传动机构不得有异常现象 注：双笼电梯分别对主副梯笼进行试验 电梯的结构及连接应无任何损坏及永久变形 坠 落 试 验 检测结论 验收结论 验收人 签 名 总包单位 年 月 日 分包单位 年 月 日 电梯箱笼底板在各方向的水平度偏差，不大于30mm 注：附落试验后，须调整速度限制器正常状态 （附检测报告） 出租单位 年 月 日 安装单位 年 月 日 年 月 日 电磁摩擦片间隙磨损符合规定要求 实测实量实查 验收 结果 五 六 运行试验 监理单位意见： 专业监理工程师： 年 月 日 4

工程名称 施工单位 分包单位 设备编号 规格型号 项 目 施工电梯加节安装验收表 AQ-809

施工地点 原 高 度 检 查 内 容 天轮及配重是否按要求拆下 附着件、标准节型号及数量是否正确、齐全 接 高 前 检 查 附着件、标准节是否有开焊、变形和裂纹问题 吊杆是否灵活可靠、吊具是否齐全 吊笼起、制动是否正常、无异常响声 安全装置是否灵敏、可靠 地线是否压接牢固 在使用控制盒操作时，其他操作装置应均不起作用，但吊笼的安全装置仍应起保护作用 标准节联结是否可靠，螺栓是否齐全 接 高 后 检 查 标准节联结螺栓拧紧力矩是否符合技术要求 导轨架安装垂直误差是否符合技术要求 天轮与配重安装是否符合技术要求 限位开关、极限开关安装是否符合技术要求，是否灵敏、可靠 附着件的安装是否符合技术要求 附着架的安装间距是 m（说明书要求 m） 项目负责人 分包负责人 接高后高 度 结 果 年 月 日 验收结论： 年 月 日 验收人签名 监理单位意见： 专业监理工程师： 年 月 日 总包单位 分包单位 5

塔式起重机基础验收表 AQ-810

工程名称 施工单位 分包单位 检查（测）项目 塔吊基础设计方案 路基允许承载力 kN/m2 钢筋、预埋件隐蔽验收记录 桩验收记录 基础平台平整度 基础平台尺寸 暗沟、防空洞、坑（有、无） 排水沟（有、无） 高压线（有、无） 混凝土强度（附实验报告） 检查（测）结果 项目负责人 分包负责人 结论 验收结论： 年 月 日 总包单位 验收人签名 分包单位 监理单位意见： 专业监理工程师： 年 月 日 6

塔式起重机安装验收表

AQ-811 工程名称 施工单位 分包单位 安装单位 检测单位 设备名称 出厂编号 安装高度 安装时间 负荷试验 项 目 满负荷100％ 静负荷125％ 动负荷110％ 序 号 检查项目 m 回转半径 验收时间 （只对新机初安装时进行） 实测实量实查 年 月 日 最 大 幅 度 半径（m） 吊重（t） 检查内容与要求 起重机械基础（隐蔽工程）验收记录 塔式起重机垂直度测量记录 资 料 部 分 经审批的安装（拆除）方案 有健全的安全管理制度和岗位责任制 有荷载警示标志牌，限载标志牌，操作规程牌，司机、指挥人定机牌，验收合格牌齐全 司机、指挥人员已接受技术交底、进厂教育并经培训持证上岗资料 有基础设计图，按图纸放线定位 一 地基持力层情况是否与方案一致 混凝土强度等级是否符合要求 础 础 钢筋是否符合设计要求 预埋件（螺栓）定位尺寸，误差：-1～+1 断面尺寸是否符合要求，误差：-8～+5 基础顶面标高是否符合要求，基础水平度误差，△≤L‰ ( ) ( ) ( ) ( ) 各结构防腐好，主要受力构件断面腐蚀深度应不大于原尺寸的10％ 各部连接螺栓、销、轴紧固牢靠 安全防护装置安装齐全 塔式起重机塔身轴心对支承面的侧向垂直度：新机偏差不大于1/1000，旧机偏差不大于3/1000，基础无积水 资质证号 规格型号 自 编 号 m 最大起重量 项目负责人 分包负责人 安装资格情况 年 月 日 结 论 验收 结果 检 验 记 录 二 结 构 部 分 7

塔式起重机安装验收表(续表)

序 号 检查项目 检查内容与要求 减速机构无民响、无漏油 各刹车装置灵敏可靠 机 械 部 分 联轴器无裂纹，联结牢靠，运行无异响 各滑轮、滚轮完好，无过度磨损 钢丝绳润滑良好，符合国家安全使用规定 放出最大长度后，卷筒上到少保留3圈，两端的突沿到最外层钢丝绳的距离不小于钢丝绳直径的2倍 吊钩不得有裂纹，不得焊补，磨损和变形不得起标准，并在可靠的防脱钩保险装置 安全距离与防护塔机距输电线路 塔机金属结构任何部位与架空输电线的安全距离应符合规定，否则应有可靠的防护 塔机设专用电箱，由专用电缆供电，进线端设断路器，垂直输送电缆应按规定间隔固定 避雷线的接地应符合规定，接地电阻不大于4Ω 主电路、控制电路的绝缘电阻应不小于0.5MΩ 力矩限制器灵敏可靠 起重量限制器灵敏可靠 五 安 全 装 置 起升高度限位器灵敏可靠 变幅小车行程限位器灵敏可靠 回转限位灵敏可靠 吊钩、卷筒保险装置完整可靠 检测结论 （附检测报告） 实测实量实查 验收 结果 三 四 验收结论 总包单位 验收人 签 名 监理单位意见： 年 月 日 分包单位 年 月 日 出租单位 年 月 日 安装单位 年 月 日 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 8

起重吊装安装验收表

AQ-812 工程名称 施工单位 分包单位 安装单位 检测单位 序号 检 查 项 目 资 料 部 分 资质证号 项目负责人 分包负责人 安装资格情况 实测实量实查 验 收 结 果 检 查 内 容 与 要 求 施工单位有专业资质，作业人员持证上岗 有施工方案，针对性强，审批手续完备 有安全操作规程及安全技术交底记录 起重机符合施工方案要求 一 二 起 重 机 经检测合格 超高限位器、力矩限制器、臂杆幅度指示器、吊钩保险装置符合要求 应符合作业工艺要求 三 起 重 扒 杆 规格尺寸通过设计计算确定，并经上级技术部门审批 材料、尺寸及组装形式符合设计并经检测合格 经1.2倍额定荷载试吊确认符合要求 钢丝绳、缆风绳、地锚等符合施工方案要求 检测结论 （附检测报告） 验收结论 总包单位 验收人 签 名 监理单位意见： 年 月 日 分包单位 年 月 日 出租单位 年 月 日 安装单位 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 9

施工机具安装验收表

AQ-813 工程名称 施工单位 分包单位 安装单位 机具安装位置 序号 检 查 项 目 验收日期 项目负责人 分包负责人 安装资格情况 实测实量实查 验收 结果 林明和 检 查 内 容 与 要 求 外露转动部分必须有防护罩，刀刃外装有护手防护装置，露天放置要有防雨棚 平 一 刨 刀片和刀片螺丝的硬度、重量必须一致，刀架夹板必须平整贴紧，合金刀片焊缝的高度不得超出刀头，刀片紧固螺丝应按入刀片槽内，槽端离刀背不得小于10mm 平刨必须单独使用一台电动机，不得与其他机械合用一台电机 漏电保护开头灵敏、匹配，保护接零符合要求 挂设安全技术操作规程牌 锯片必须平整，不应有裂纹，锯齿应尖锐，不得连续缺齿两个 二 圆 盘 锯 锯盘护罩、分料器（锯尾刀）、防护挡板安全装置齐全有效 传动部位防护罩齐全牢固 操作必须用单向密封式电动开关 漏电保护开关灵敏、匹配，保护接零下确可靠 挂设安全技术操作规程牌 钢筋机械包括：钢筋切断机、钢筋弯曲机、钢筋冷拉机、预应力钢筋拉伸机、钢筋调直机等 三 钢 筋 机 械 机械的安装必须稳固，保持水平位置 传动机构间隙符合要求，齿轮啮合和滑动部位润滑良好，运行无异响，外露传动部分有防护罩 室外安装应有防雨棚，机旁应有存放材料、半成品的场地。场地两端外侧应有防护栏杆和警告标志 漏电保护开关灵敏、匹配保护接零正确可靠 机体安装和作业平台平稳，有防雨操作棚 传动部位有防护罩，离合器、制动器、钢丝绳等符合规定 四 搅 拌 机 操作手柄有保险装置 料斗保险挂钩齐全完好 挂设安全技术操作规程 应设置专用开关箱，保护接零正确可靠，漏电保护器灵敏、匹配

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施工机具安装验收表（续表）

序号 检 查 项 目 检 查 内 容 与 要 求 电焊机应设置专用开关箱，装置隔离开关、自动开关、漏电保护开关，弧焊机防触电保护器灵敏可靠 一次侧电源线不应大于5m，进线处必须设置防护罩 五 电 焊 机 电焊机露天放置应有防雨棚 焊把线接头不得超过3处或绝缘老化 保护接零正确、可靠 挂设安全技术操作规程 潜 水 泵 潜水泵应绝缘可靠设置专用开关箱。漏电保护器额定漏电动作电流不大于15mA、动作时间0.1s并灵敏可靠 保护接零正确可靠 有产品质量合格证 机组成员有安全培训上岗证，操作手有特殊工种证 距离附近高压线在安全操作距离内 机械性能良好，符合说明书中技术指标 打 桩 机 机械维修保养及时并做到调整、紧固、润滑、防腐、清洁好 安全防护装置齐全有效 传动部件连接可靠，运行良好 监测指示仪表警报器、照明灯完整无损 超高限位装置齐全可靠 打桩机应设专用电箱，漏电保护器灵敏匹配，接零保护正确 挂设安全技术操作规程 实测实量实查 验收 结果 六 七 检测结论 验收人 签 名 监理单位意见： 总包单位 年 月 日 分包单位 年 月 日 出租单位 年 月 日 安装单位 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 11

脚手架基础验收表

AQ-814 工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准及编号 搭设高度 验收内容和标准 1.符合施工方案要求 在25m 以 上 2.素土逐层夯实找平满足承载力要求，上面铺5cm厚木板 3.底座标高高于自然地坪50mm 4.有排水措施 1.符合施工方案设计要求 2.回填土必须严格分层夯实平整，地基承载经过核算达到要求时，可用枕木支垫，或在地基上加铺20cm厚道碴，其上铺设混凝土板，再仰铺12~16号槽钢 3.地基应里高外低，坡度不少于3% 4.有排水措施 1.符合施工方案要求 超过50mm 2.铲除厚地基土，分层夯实深1m左右的3︰7灰土，或浇筑50cm厚混凝土基础，采用枕木支垫 3.地基应高于自然地坪50mm 4.有排水措施 验收结论: 验 收 人 签 名 监理单位意见: 专业监理工程师： 年 月 日 总 包 单 位 分 包 单 位 实测实量实查 验收结果 项目负责人 分包负责人 在25~ 50m 12

扣件式钢管脚手架验收表

AQ-815 工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准及编号 验收部位： 序号 检 查项 目 搭设高度： m 检 查 内 容 与 要 求 搭设单位应取得脚手架搭设资质，架子工持证上岗 施 工 方 案 脚手架搭设前必须编制施工组织设计，审批手续完备 搭设高度50m以下脚手架应有连墙杆、立杆地基承载力设计计算搭设高度超过50m时，应有完整设计计算书 立杆、大横杆、小横杆间距符合设计和规范要求 必须设置纵横扫了杆并符合要求 基础经验收合格，平整坚实与方案一致，有排水措施 二 立 杆 基 础 立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线定位 立杆没有因地基下沉悬空的情况 剪刀撑按要求沿脚手架高度连续设置，每道剪刀撑宽度不小于4跨（6m ）,角度45°~60° 按方案要求设置连墙拉结点：高度在50m以下的双排架和高度在24m以下的单排架每根墙杆覆盖面积≯40㎡；高度在50m以上的双排架每根连墙杆覆盖面积≯27㎡ 高度超过24m以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆与建筑物可靠连接 高度在24m以下宜采用刚性连墙件与建筑物可靠连接，亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式 步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要求；相邻立杆接驳口须错开不小于500mm，除顶层可采用搭接外，其余接头必须采用对接扣件连接 大横杆搭接长度不小于1m，等间距设置3个旋转扣件固定 纵、横水平杆根据脚手板铺设方式与立杆正确连接 扣件紧固力矩控制在40~65N·m 材质型号 实测实量实查 验 收 结 果 项目负责人 分包负责人 一 三 剪 刀 撑 与 边 墙 杆 杆 件 四 连 接 13

扣件式钢管脚手架验收表（续表）

序号 检 查项 目 检 查 内 容 与 要 求 施工层满铺脚手板，其材质符合要求 脚手板脚步手板对接接头外伸长度130~150 mm，脚手板搭接接五 与防护头长度大于200mm，脚手板固定可靠 栏 杆 脚手架施工层搭设不低于1.2m高的防护栏杆和180mm的挡脚板，并用密目安全网防护 脚手架材质符合方案或计算书中要求 六 材 质 禁止钢木（竹）混搭 材质（钢管及扣件）有出厂质量合格证 使用的钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀 架 体 安 全 防 护 脚手架外立杆内侧满挂密目式安全网封闭 施工层脚手架内立杆与建筑物之间用平网或其他措施防护，并符合方案要求 架体已设上下通道（斜道）坡度宜采用1︰3 防滑条间距不大于250~300mm，有防护栏杆及挡脚板，并符合规范要求 卸料平台承重量已经设计计算 九 卸 料 平 台 卸料平台不得与脚手架连接，必须与建筑物拉结 已挂设平台限载标志牌 验收结论： 年 月 日 验 收 人 签 名 监理单位意见： 专业监理工程师： 年 月 日 总 包 单 位 分 包 单 位 实测实量实查 验 收 结 果 七 通 八 道 14

门型脚手架验收表

AQ-816 工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准及编号 验收部位： 序号 检 查项 目 搭设高度： m 检 查 内 容 与 要 求 搭设单位应取得脚手架搭设资质，架子工持证上岗 资 料 部 分 脚手架搭设前必须编制施工组织设计，审批手续完备 脚手架高度超过60m时，有设计计算并经上级审批 有安全操作规程及安全技术交底记录 脚手架构件有出厂合格证书或质量合格标志 搭设高度在25m以下时，夯实、垫5cm厚板 架 体 基 础 搭设高度在25m~45m以下时，夯实、铺上15cm厚道碴夯实，再铺木板或槽钢 搭设高度超过45m时，应对基础进行设计计算确定 底步门架下端纵横设置扫地杆，调整门架不均匀沉降 门架内外侧均应设高叉支撑、并与门架立杆锁牢 架 体 稳 定 采用刚性连墙件：架高<45m时，垂直≤6m，每两层设一处，水平≤8m；架高45~60m时，垂直≤4m，水平≤6m 水平架的设置：架高，<45m时，每二步门架设一道，架高45~60m时，第步门架设一道 剪刀撑：架高>20m，外侧每隔4步设置一道，并形成水平闭合圈，宽度为4~8m，与地面夹角45°~60°；接长采用搭接≥50cm 不同产品的门架与零配件不得混用 四 杆 件 锁 件 上下门架的组装必须设置连接棒及锁臂 各部件的锁臂、搭钩等必须处于锁紧状态 脚 手 板 作业层应连续满铺挂扣式脚手板，其搭钩应与门架横梁扣紧，用滑动挡板锁牢 采用一般脚手板时，应与门架横杆绑牢，严禁出现探头板，并沿高度第步设置一道水平加固杆或水平架 验收日期 年 月 日 实测实量实查 验 收 结 果 项目负责人 分包负责人 一 二 三 五 15

门型脚手架验收表（续表）

序号 检 查项 目 检 查 内 容 与 要 求 作业层外侧设置两道防护栏杆和挡脚板，应符合规范要求 六 架体 架体外侧用密目式安全网封闭 供作业人员上下使用的钢梯应锁扣牢固 架体安七 全防护 主要受力杆件变形较严重，锈蚀面积达50%以上，有片状剥落，不能修复和经性能试验不能满足要求的，应报废处理 均布施工荷载 八 荷载 结构架3kN/㎡，装饰架2kN/㎡ 同时有两个以上作业层时，在一个架距内各作业层的施工均布荷载总和不得超过5kN/㎡ 垂直度 每步架允许偏差（mm）h/1000及±2.0 脚手架整体允许偏差（mm）H/600及±5.0 门架及其配件的规格，质量应符合《门式脚手架》（JGJ 76）的规定 实测实量实查 验 收 结 果 垂直度九 与水平度 一跨距内水平架两端高差允许偏差（mm）±l/600及 水平±3.0 度 脚手架整体差允许偏差（mm）±L/600及±50 验收结论： 年 月 日 验 收 人 签 名 监理单位意见： 专业监理工程师： 年 月 日 注：1．在20m及20m以下,由项目负责人组织技术人员进行验收； 1． 高度大于20m脚手架应由上一级技术人员进行检查验收。

总 包 单 位 分 包 单 位 16

悬挑式脚手架验收表

AQ-817 工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准及编号 验收部位： 序号 检 查项 目 资 料 部 分 搭设高度： m 检 查 内 容 与 要 求 施工单位有专业资质，架子工经培训持证上岗 有施工方案，具体和指导性强，有设计计算书，审批手续完备 脚手架分段搭设分段验收，资料齐全 有安全操作规程及安全技术交底记录 外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接 悬挑梁安装符合设计要求 立杆底部牢固 架体与建筑结构拉接，垂直不大于二步，水平不大于三跨 安 全 防 仿 荷载 施工层外侧设置1.2高防护栏杆和18cm高的挡脚板 架体外侧用密目式安全网严密封闭 脚手板满铺、牢固，不得有探头板 作业层下用平网严密防护 四 脚手荷载不得超过规定 材质型号： 实测实量实查 验 收 结 果 项目负责人 分包负责人 一 二 架 体 稳 定 三 验收结论： 年 月 日 验收 人签名 总 包 单 位 分 包 单 位 监理单位意见： 专业监理工程师： 年 月 日 17

挂脚手架验收表

AQ-818 工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准及编号 验收部位： 序号 检 查项 目 资 料 部 分 搭设高度： m 检 查 内 容 与 要 求 施工单位有专业资质，架子工经培训持证上岗 有施工方案，具体和指导性强，有设计计算书，审批手续完备 脚手架进场有验收手续 每次使用前经检查验收合格和资料齐全 有安全操作规程及安全技术交底记录 架体制作与组装符合设计要求 架 体 结 构 悬挂点有设计，合理 悬挂点部件制作及埋设有设计，合理 悬挂点间距≤2m 材质符合设计要求，杆件无严重变形和局部开焊 杆件、部件刷防锈漆 施工层外侧设置1.2m高防护栏杆和18m高的挡脚板 三 安 全 防 护 架体外侧用密目式安全严密封闭 脚手板必须使用5cm厚木板，不得使用竹脚手板，必须满铺、牢固，不得有探头板 脚手架底部封闭严密 四 荷载 施工荷载不得超过1kN/㎡ 第一次使用前经荷载试验 材质型号： 实测实量实查 验 收 结 果 项目负责人 分包负责人 一 二 验收结论： 年 月 日 验收 人签名 总 包 单 位 分 包 单 位 监理单位意见： 专业监理工程师： 年 月 日 18

吊篮脚手架验收表

AQ-819 工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准及编号 验收部位： 序号 检 查项 目 资 料 部 分 搭设高度： m 检 查 内 容 与 要 求 施工单位有专业资质，架子工经培训持证上岗 有施工方案，有设计计算书，审批手续完备 每次提升后经验收合格 提升和作业前有安全技术交底记录 有安全操作规程 安 全 装 置 挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效 吊篮组装符合设计要求 电动(手动)葫芦使用合格产品，保险卡有效，吊钩有保险 吊篮保险绳有效 脚手板材质符合要求，满铺，不得有探头板 吊篮外侧立网封闭 三 安 全 防 护 吊篮平台宽0.8~1m，长度不宜超过6m，吊篮与建筑结构有紧固措施 单片吊篮升降两端有防护 两片吊篮连在一起同时升降有同步装置 多层作业有防护顶板 四 荷载 施工荷载符合设计规定 吊蓝使用前经荷载试验合格 材质型号： 实测实量实查 验 收 结 果 项目负责人 分包负责人 一 二 验收结论： 年 月 日 验收 人签名 总 包 单 位 分 包 单 位 监理单位意见： 专业监理工程师： 年 月 日 19

附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）验收表

AQ-820 工程名称 施工单位 分包单位 检测单位 施工执行标准及编号 验收部位： 序号 检 查项 目 搭设高度： m 检 查 内 容 与 要 求 施工单位应取得附着升降脚手架搭设专业资质，架子工经培训持证上岗 一 资 料 部 分 脚手架搭设前必须编制施工方案，有设计计算书和审批手续 有安全操作规程及安全技术交底记录 各种材料、设备、工具合格证、材质证明 防坠装置有专门的检查方法和管理措施，并附试验报告 架体高度不应大于5倍层高，架体宽度不大于1.2m 架体支承跨度直线布置不大于8m，折线或曲线布置不大于5.4m 架体全高与支承跨度的乘积不大于110㎡ 架体悬臂高度不大于6m和2/5架体高度 整体架架体悬挑长度不大于3m和1/2，单片架不大于水平支承跨度的1/4 受力主框架采用焊接或螺栓连接 架 体 结 构 架体水平梁采用焊接或螺栓连接的桁架式结构，局部采用扣件脚手架杆件时，长度不大2m 架体各节点杆轴线应江交于一点；按要求设置剪刀撑 架体在吊拉点、附着支承点、升降机设置处、防倾、防坠装置设置处、架体转角和断开处应采取可靠的加强措施 卸料平台荷载应传递到建筑结构上 四 附 着 支 承 机 构 穿墙螺栓使用双螺母，螺纹露出螺母不少于3扣 在升降和使用工况下，每一架体竖向主框架能够承受该跨全部设计荷载的附着支承构造不少于2套 材质型号： 实测实量实查 验 收 结 果 项目负责人 分包负责人 检测报告编号 二 架 体 几 何 尺 寸 三 20

附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）验收表（续表）

序号 检 查项 目 检 查 内 容 与 要 求 同一竖向平面内防倾装置不少于2套，支承点间距不小于架体全高的1/3 实测实量实查 验 收 结 果 防倾防五 坠装置 每架体竖向主框必须设置一个防坠装置，防坠装置与提升设备必须分别设置在两套附着支承结构上 提升设备工作性能满足使用要求。升降吊点超过两点不得使用手拉葫芦 提 升 装 置 升降过程平稳可靠，具有超载各欠载报警停机功能 可分别进行整体和局部提升和下降操作，能有效控制和高速提升设备的同步性 相邻提升点的高差不大于30mm，整体架的高差不大于80mm 电动升降脚手架控制系统电源、电缆及控制柜应符合用电安全要求 架体外侧用密目安全网封闭 安 全 防 护 架体底层满铺脚手板并用平网或密目安全网兜底，并设置可折起的翻板 作业层外侧必须设置1 .2m高，上、下两道栏杆，并设档脚板 架体开口和断开处必须有可靠的防止人员和物品坠落措施 验收结论： 六 七 年 月 日 验收 人签名 总 包 单 位 分 包 单 位 监理单位意见： 专业监理工程师： 年 月 日 21

模板工程验收表

AQ-821 工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准及编号 验收部位： 立杆材料和规格： 模板材料和规格： m 序号 检 查项 目 检 查 内 容 与 要 求 模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效 安 全 施 工 方 案 修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准 高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定怀、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定柱或钢支柱间距 根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施 支架模板的立柱材料符合方案要求 立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求 立 柱 稳 定 立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件 立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏差为15mm 上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15cm 立柱与支撑模板的木坊或钢坊要有可靠连接 立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆基间距地面20cm作为扫地杆设置，然后沿竖向第隔不大于1.5m设一道 水 平 拉 杆 与 剪 刀 撑 在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接 剪刀撑与楼地面一般成45°角，由楼地面一直驳到顶部，与立杠连接牢固 支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时，剪刀撑设置间距不得超过5m 层高： m 实测实量实查 验 收 结 果 安装日期： 项目负责人 分包负责人 一 二 三 22

模板工程验收（续表）

序号 检 查项 目 检 查 内 容 与 要 求 模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时产生的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等 模板上的物料必须均匀摆放 模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施 高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下 五 作 业 高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护 环 境 作业面临力防护及孔洞封严措施应到位 垂直交叉作业上下应有隔离防护措施 实测实量实查 验 收 结 果 四 附着 支承 机构 方案中六 其 他 要 求 验收结论： 年 月 日 验收 人签名 总 包 单 位 分 包 单 位 监理单位意见： 专业监理工程师： 年 月 日 23

临边洞口防护验收表

AQ-822 工程名称 施工单位 分包单位 形象进度 序号 一 检 查项 目 资 料 防护责任人 项目负责人 分包负责人 实测实量实查 验 收 结 果 检 查 内 容 与 要 求 有临边和洞口防护方案，做到防护规范化、标准化、工具化 实际防护与图纸或方案相同 电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门 二 洞 口 防 护 电梯井内应每隔两层并最多隔10m设一道安全网 20~50cm洞口已用盖板防护并固定 50~150cm洞口同边用钢管做防护，或用混凝土中钢筋组成不大于20cm网格防护 150cm以上洞口已用钢管做防护栏杆（能承受1000N拉力），洞口用安全平网封闭 防护栏杆应由上下两道横栏杆柱组成，上杆离地高度为1.0~1.2m，，下杆距地高度0.5~0.6m 三 临 时 防 护 基坑周边固定时，钢管插入地面50~70cm，钢管离边口距离大于50cm 在混凝土楼面、屋面或墙面固定时，可用预埋件与钢管或钢筋焊牢 采用木、竹栏杆时可在预埋件上焊接30cm长的L50×5角钢，上下各钻一孔用Φ10螺栓与竹、木杆件栓牢 栏杆必须自上而下用安全立网封闭或栏杆下边设置18cm挡脚板 四 防 护 质 量 防护到位，没有漏防并符合要求 落实责任人，经常性检查整改并有记录 栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力 验收结论： 年 月 日 验收 人签名 总 包 单 位 分 包 单 位 监理单位意见： 专业监理工程师： 年 月 日 24

施工现场临时用电验收表

AQ-823 工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准及编号 序号 一 检 查项 目 外 电 防 护 检 查 内 容 与 要 求 小于安全距离时，防护措施应符合要求，封闭严密 采用TN—S系统，工作接地符合要求，专用保护零线的截面不小于工作零线的截面。与是气设备相连接的保护零线应为截面不小于2.5mm2的绝缘多股铜线，且为绿/黄双色线。保护零线与工作零线不混接 按施工平面设计布置，按规定架空敷设，架空线路最大弧垂与施工现场地面最小垂直距离4m。禁止与金属物（脚手架）直接缠绕，无拖地现象，电缆采用五芯电缆，埋地符合要求 线杆、横担设置牢固，线间用绝缘隔开，禁止使用金属裸线作绑线。线径合理，无破皮老化 采用三级配电二级漏电保护，末级开关箱有漏电保护，且漏电保护参数匹配，实行一机一闸一漏一箱 开关箱、锁、防雨、安全标志、编号齐全，安装位置恰当、整齐，方便操作，周围无杂物 箱内电器设施完整、有效，参数与设备匹配，配电布置合理，并有标记 箱体采用金属箱，底板用绝缘板或金属板，不允许用木板 保险丝参数适当，严禁用铜（铁）线代替 现 场 照 明 用 电 管 理 设 备 照明与动力线路分开，有专用回路，有漏电保护 灯具金属外壳作接零保护，室内线路及灯具安装高度大于2.4m，低于2.4m采用安全电压供电 特殊场所使用安全电压，潮湿作业使用24V以下安全电压 有专项临时用电施工组织设计，内容齐全。有施工用电定期检查及电工巡视检查，有维修、检查记录 有接地、防雷接地电阻测试记录，参数符合要求 用电设备完好，线路、开关等和接地接零，符合安全技术要求 实测实量实查 验 收 结 果 项目负责人 分包负责人 二 线 路 架 设 年 月 日 三 配 电 开 关 箱 四 五 六 验收结论： 验收 人签名 总 包 单 位 分 包 单 位 监理单位意见： 专业监理工程师： 年 月 日 25

人工挖孔桩防护验收表 AQ-824

工程名称 施工单位 分包单位 序号 检 查项 目 检 查 内 容 与 要 求 有经审批的安全施工组织设计 有检测记录 资 料 日常气体测试记录 潜水泵维修保养及绝缘检测记录 各工种安全操作规程 特种作业人员持证上岗 有班组安全活动记录 二 防 护 基 坑 临边防护符合要求 有上下通道 第一护壁高出地面25cm及以上 三 井孔周井孔周边有防护栏杆并符合要求 边防护 成孔后有盖孔板 井内有半圆平板（网）防护 四 井 内 防 护 井内有上下梯 上下联络信号明确 送风管、设备数量满足并性能完好 五 送 风 风管材质符合要求不破损 孔深超过5m，施工过程坚持送风 六 护 壁 拆 模 护壁及时 护壁拆模应经工程技术人员同意 井内作业，进上有人监护 七 井 内 作 业 进内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳 遵守操作规程 井内抽水，作业人员必须脱离水面 气体测八 试与急救 已备性能良好的气体检测仪器 有经培训急救人员及器具（氧气、防毒面具等） 项目负责人 分包负责人 实测实量实查 验 收 结 果 一 26

人工挖孔桩防护验收（续表）

序号 检 查项 目 检 查 内 容 与 要 求 井孔内使用12V安全电压照明 九 现 场 照 明 井孔内照明亮度不低于60W 井孔内已使用防水电缆和防水灯泡。电线无老化或绝缘损坏并绑在绝缘子上 配电系统符合规范要求，漏电保护器动作电流不大于15mA 电箱配置正确 不允许作用手摇葫芦，必须使用小卷扬机 卷 扬 设 备 卷扬机应设超高限位保险装置，并灵敏可靠 钢丝绳、绳卡符合规范要求 卷扬机底座固定牢固 有可靠的保护接零 施工机具性能完好，并有可靠的保护接零 十 二 施 工 机 具 传动部位有防护并符合要求 安装符合规范要求 验收结论： 年 月 日 验收 人签名 总 包 单 位 分 包 单 位 实测实量实查 验 收 结 果 十 电 箱 十 一 监理单位意见： 专业监理工程师： 年 月 日