新生幼儿信息采集表

幼儿园新生信息采集表

幼儿所在班级： 身份证件身份证件姓名 类型 号码 性别 港澳台侨 出生地 是否独 生子女 是否残 疾幼儿 是否接 受资助 与监护人关系 □是 □否 □是 □否 □是 □否 出生日期 预防 接种证 现住址 是否留 守儿童 残疾幼 儿类别 监护人 姓名 监护人 电话 □有 □无 国籍 民族 □农业 户口 户口性质 □非农业 所在地 □是 □否 是否进城务工人员子女 是否 孤儿 身份证件 号码 □是 □否 □是 □否 特殊 疾病史 是否 低保 □有 □无 □是 □否 监护人 手机 监护人签字： 填写日期：201 年 月 日

幼儿园新生信息采集表

幼儿所在班级： 身份证件身份证件姓名 类型 号码 性别 港澳台侨 出生地 是否独 生子女 是否残 疾幼儿 是否接 受资助 与监护人关系 □是 □否 □是 □否 □是 □否 出生日期 预防 接种证 现住址 是否留 守儿童 残疾幼 儿类别 监护人 姓名 监护人 电话 □有 □无 国籍 民族 □农业 户口 户口性质 □非农业 所在地 □是 □否 是否进城务工人员子女 是否 孤儿 身份证件 号码 □是 □否 □是 □否 特殊 疾病史 是否 低保 □有 □无 □是 □否 监护人 手机

监护人签字： 填写日期：201 年 月 日