事故归因理论探讨

第１４卷　第ｌ期　２００　７正　安全与环境工程　Ｓａｆｅｔｙ　ａｎｄ　Ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔａｌ　Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ　Ｖｏｌ－ｌ４　Ｎｏ．１　Ｍｆｉｒ．　２００７　３月　事故归因理论探讨　伍　颖，杨用君　（中国地质大学工程学院，武汉４３００７４）　摘要：以时间和空间为主线介绍了事故归因理论，包括单一因素归因理论、人物合一归因理论和系统归因理论・　并将系统论与安全科学相结合，提出事故归因辨证思想和理念。　关键词：事故；归因理论；系统安全　中图分类号：Ｘ９１　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７１－１５５６（２００７）０１－００８７－０３　Ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ　ｏｎ　ｔｈｅ　Ａｃｃｉｄｅｎｔ－Ｃａｕｓｉｎｇ　Ｔｈｅｏｒｙ　ＷＵ　Ｙｉｎｇ．ＹＡＮＧ　Ｙｏｎｇ－ｊ　ｕｎ　（Ｆａｃｕｌｔｙ　ｏｆ　Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｇｅｏｓｃｉｅｎｃｅｓ，Ｗｕｈａｎ　４３００７４，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ　ｄｉｓｃｕｓｓｅｓ　ｔｈｅ　ｔｈｒｅｅ　ｍａｉｎ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｓｔａｇｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｃｃｉｄｅｎｔ—ｃａｕｓｉｎｇ　ｔｈｅｏｒｙ　ｔａｋｉｎｇ　ｔｈｅ　ｔｉｍｅ　ａｎｄ　ｓｐａｃｅ　ａｓ　ｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｌｉｎｅ．Ｔｈｅ　ｐａｐｅｒ　ｉｎｃｌｕｄｅｓ　ｓｉｎｇｌｅ　ｆａｃｔｏｒ　ａｃｃｉｄｅｎｔ—ｃａｕｓｉｎｇ　ｔｈｅｏｒｙ，ｐｅｒｓｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｉｎｇ　ａｃｃｉｄｅｎｔ—ｃａｕｓｉｎｇ　ｔｈｅｏｒｙ，ａｎｄ　ｓｙｓｔｅｍ　ａｃｃｉｄｅｎｔ—ｃａｕｓｉｎｇ　ｔｈｅｏｒｙ．Ｔｈｅ　ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｙｓｔｅｍ　ｔｈｅｏｒｙ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｓａｆｅｔｙ　ｓｃｉｅｎｃｅ　ｐｒｏｐｏｓｅｓ　ｔｈｅ　ｄｉａｌｅｃｔｉｃａｌ　ｔｈｏｕｇｈｔ　ａｎｄ　ｉｄｅａ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｃｃｉｄｅｎｔ—ｃａｕｓｉｎｇ　ｔｈｅｏｒｙ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ａｃｃｉｄｅｎｔ；ｃａｕｓｉｎｇ　ｔｈｅｏｒｙ；ｓｙｓｔｅｍ　ｓａｆｅｔｙ　因理论基本结构如图１所示。　０　引　言　超自然　归因　事故是一种可能给人类带来不幸后果的意外事　件。为了防止事故发生，必须进行正确的事故归因。　在此基础上，研究如何通过消除、控制事故因素来防　止事故发生，保证生产系统处于安全状态。随着生　苴一　归因　海因里希因果　连锁论　产技术水平的提高，人们对事故认识的不断深化，事　故归因理论也得到了不断的完善和提高。　人物合　归因　一现代因果连锁论　……一　…系统　归因　变化发展观　混沌观　时同空同　１事故归因理论　事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的　分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理　图１事故归因理论基本结构　Ｆｉｇ．１　Ｔｈｅ　Ｂａｓｉｃ　ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ａｃｃｉｄｅｎｔ－ｃａｕｓｉｎｇ　ｔｈｅｏｒｙ　和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因　的定性和定量分析、事故的预测预防、安全管理工作　的改进，提供科学的、完整的理论依据。事故致因理　论主要经历了三个历史发展时期，即单一因素归因　１．１单一因素归因理论　２０世纪初，资本主义世界工业生产已经初具规　模，这一时期出现了把工业事故的责任归因于工人　的事故频发倾向论、海因里希因果连锁论和事故遭　遇倾向论。　理论、人物合一归因理论和系统归因理论。事故归　收稿日期；２００６－０６－１２　作者简介；伍颖（１９６８一），副教授，博士。主要从事安全工程教学和科研工作．　维普资讯 http://www.cqvip.com

８８　安全与环境工程　第１４卷　事故频发倾向，是指个别容易发生事故的稳定　的个人的内在倾向。根据这种理论，工厂中少数工　人具有事故频发倾向，是事故频发的主要原因。他　们的存在是工业事故发生的主要原因。如果企业里　减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。　部件之间以非常复杂的关系相连接；人们在开发、研　制、使用和维护这些复杂巨系统的过程中，逐渐萌发　了系统安全的基本思想。所谓系统安全思想，是指　在系统寿命期间内，应用系统安全工程和管理方法，　辨识系统中的危险源，并采取控制措施使其危险性　最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内　达到最佳的安全程度。　海因里希因果连锁论认为，人的不安全行为、物　的不安全状态是事故的直接原因，而物的不安全状　态的产生又是由于工人的缺点、错误造成的，并认为　危险源理论是这一时期较典型的事故归因理　人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社会环境。　随着生产过程的自动化，人（主要指直接参与生　产过程的人）的不安全行为的概率及其影响在减少，　而物的不安全状态的恶果在增强。于是，出现了事　故遭遇倾向论（Ａｃｃｉｄｅｎｔ　Ｌｉａｂｉｌｉｔｙ），事故遭遇倾向　是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故　的倾向，即认为事故发生次数的相关系数与作业条　件有关。　１．２人物合一归因理论　第二次世界大战后，科学技术飞跃进步，工业生　产过程中出现各种新技术、新工艺、新能源和新材　料。轨迹交叉论、能量意外释放论以及管理失误论　是这一时期较典型的事故归因理论。　轨迹交叉论认为人的因素和物的因素在事故致　因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过　避免人与物两种运动轨迹交叉，即避免人的不安全　行为和物的不完全状态同时、同地出现，来预防事故　的发生。　能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生　的物理实质认识方面的一大飞跃。该理论认为事故　是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的　能量构成伤害的直接原因。因此，应该通过控制能　量，或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预　防伤害事故。　与早期的事故频发倾向理论、海因里希理论等　不同。战后人们逐渐地认识了管理因素作为背后原　因在事故归因中的重要作用，产生了管理失误论。　人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直　接原因。但是，它们只不过是其背后的深层原　因——管理上的缺陷的反映，只有找出深层的、背后　的原因，改进企业管理，才能有效地防止事故。　１．３系统归因理论　２Ｏ世纪５Ｏ年代以后，科学技术进步的一个显　著特征是设备、工艺和产品越来越复杂。战略武器　的研制、宇宙的开发和核电站建设等使得作为现代　先进科学技术标志的复杂巨系统相继问世。这些复　杂巨系统往往由数以万计的元件、部件组成，元件、　论。该理论认为事故是由第一类危险源和第二类危　险源共同作用的结果，系统中存在的危险源是事故　发生的原因，而不再强调人的不安全行为在事故致　因中的直接作用。所谓危险源（Ｈａｇａｒｄ）是可能导　致事故、造成人员伤害、财物损坏或环境污染的潜在　的不安全因素。不同的危险源可能有不同的危险性　（某种危险源导致事故、造成人员伤害、财物损坏或　环境污染的可能性）。由于系统中不可避免地会存　在或出现某些种类的危险源，不可能彻底消除系统　中所有的危险源，也就不存在绝对的安全。　２事故归因辩证思想和理念　随着系统论的提出和深入研究，人们把系统论　引入安全科学，提出了一些重要的事故归因辨证思　想和理念，主要有系统安全理论、事故归因变化观和　事故归因混沌观等。　２．１系统安全理论　系统安全理论在保留工业安全原有的概念和方　法中正确成分的前提下，吸收了其他领域科学技术　和管理方法。　系统安全理论包括很多区别于传统安全理论的　创新概念：①在事故归因理论方面，改变了人们只　注重操作人员的不安全行为而忽略硬件的故障在事　故归因中作用的传统观念，开始考虑如何通过改善　物的系统的可靠性来提高复杂系统的安全性，从而　避免事故。②没有任何一种事物是绝对安全的，任　何事物中都潜伏着危险因素。通常所说的安全或危　险只不过是一种主观的判断。能够造成事故的潜在　危险因素称作危险源，来自某种危险源的造成人员　伤害或物质损失的可能性叫做危险。危险源是一些　可能出问题的事物或环境因素，而危险表征潜在的　危险源造成伤害或损失的机会，可以用概率来衡量。　③不可能根除一切危险源和危害，但可以减少来自　现有危险源的危险性，宁可减少总的危险性而不是　只彻底去消除几种选定的危险。④由于人的认识　能力有限，有时不能完全认识危险源和危险，即使认　维普资讯 http://www.cqvip.com

第１期　伍颖等：事故归因理论探讨　８９　识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、　新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危险　都可能导致事故的发生；“蝼蚁之穴”可毁千里长堤，　一起事故的发生是许多人失误和物的故障相互复杂　源。由于受技术、资金、劳动力等因素的限制，对于　认识了的危险源也不可能完全根除。由于不能全部　关联、非线性相互作用的结果。强调安全管理过程　中不能忽视对每一个细节的管理。　根除危险源，只能把危险降低到可接受的程度，即可　接受的危险。安全工作的目标就是控制危险源，努　力把事故发生概率减到最低，即使万一发生事故时，　把伤害和损失控制在较轻的程度上。　２．２事故归因变化观　３　结语　目前事故归因理论的发展尚不完善，在实际生　产中的应用也存在很多问题，我们应更多地从系统　安全的角度出发完善事故归因理论，从实际生产过　程中找到各个行业适合的事故归因理论，或综合使　用上述各理论对事故进行分析和预防。　参考文献：　［１］毛海峰．现代安全管理理论与实务［Ｍ］．北京：首都经济贸易大　学出版社，２０００．　事故归因变化观是以能量意外释放论为基础，　把变化的观点引进到安全管理中，认为任何事物都　在变化之中，管理者应及时发现已经发生的变化，并　采取相应的措施以适应这些变化。如果不能及时地　适应这些变化，则将发生管理失误。企业中各层次　的人员都有可能因不能适应变化而失误。　２．３事故归因混沌观　［２］钟茂华。魏玉东，范维澄。等．事故致因理论综述［Ｊ］．火灾科学，　１９９９。（３）：３６—４２．　事故归因混沌观认为生产系统条件的微小变化　都可能引起大量的能量意外释放，导致灾难性的事　故。安全无小事，生产系统中的每一个不合理因素　［３］钱新明。陈宝智．事故致因的突变模型［Ｊ］．中国安全科学学报，　１９９５．（２）：１—４．　（上接第８６页）　要的意义。　学生素质教育的重要内容，并且应该成为在大力推　（４）提高高级人才的综合素质。随着我国改革　的不断深人，人才的竞争越来越激烈，能否经受得住　挫折是现代人才素质的一个考验。当他们独立面对　突如其来的灾害及纷繁复杂的社会现象，往往会表　行大众化高等教育进程中，深化高等教育体制改革　的重要内容。　安全教育要贯穿于人才培养的全过程。在高校　开设安全教育课，有利于学生全方位地了解和掌握　有关安全知识。　参考文献：　［１］吴穹，许开立．安全管理学［Ｍ］．北京：煤炭工业出版社，２００２．　１１２．　现出无知与无奈，不知道运用法律来维护自身的合　法权益。加强在校生的安全教育，能够增强学生安　全防范意识，学习并掌握基本的安全知识和自我保　护的技能，提高安全防范能力，从而实现职业生涯中　的安全与健康，终身受益。　［２］阎卫东，陈宝智，钟茂华。等．火灾情况下不同楼层对大学生疏散　心理和行为反应影响的研究［Ｊ］．中国安全生产科学技术．２００５，　１（４）：３２—３７．　３　结语　［３］刘兴德，贾水库，王叶波，等．试述大学生安全教育问题［Ｊ］．求　人才素质高低关系到社会主义现代化建设事业　实，２００４，（４）：ｚ６０—２（３１．　的前途和命运。培养高素质合格人才，是高等学校　教育的根本任务，加强大学生安全教育是培养合格　人才的迫切需要。　［４］张吉军，郭秀蓉．关于石油工程专业大学生安全意识的思考［Ｊ］．　矿业安全与环保．２００２。２９（增刊）。１５７—１５８．　［５］罗超林，马佳．高校学生公寓消防安全初探［Ｊ］．西南科技大学高　教研究，２００４。（４）：５９－６０．　加强对在校大学生安全教育，普及安全知识，提　［６］陈耀辉，游金辉．论高校安全教育的重要作用［Ｊ］．内江师范学院　学报。２００４，１９（３）：ｌ１２一ｌ１５．　高学生安全防范意识和保护能力，应该成为在校大