三级医院医院药品“超说明书使用”知情同意书

姓名：__________性别__________年龄：__________科室：__________床位：

__________住院号：__________临床诊断：______________________________

为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议药品“超说明书使用”。

涉及“超说明书使用”的药品名称：____________________ 规格：__________剂型：_______________，建议超说明书使用为 ______________________________________________________________________。 我们进行如下善意告知：

1．您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为上述药品的“超说明书使用”是您目前的最佳治疗方案。 2.药品“超说明书使用”是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利。我们认为，根据您的情况，我们的用药建议符合药品“超说明书使用”的条件。

3.药品“超说明书使用”不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。

您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。

4.您已经被告知并理解，本次药品“超说明书使用”可能发生意外或者如下不良反应，包括且不限于：

______________________________________________________________________________________________________________

如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医生将按照有关诊治常规积极救治病人，使您尽快康复。

患者或家属（监护人）签名： 与患者关系： 签字日期： 年 月 日 时 分 医师签名：

签字日期： 年 月 日 时 分 如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签本知情同意书，如果患者曾明确告知同意（或近家属要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人（或近亲家属）签署本知情同意书。