呼吸内科完整病历模板

呼吸内科完整病历模板

姓名医范文工作单位职别性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期婚否已病史采集日期籍贯浙江省嵊县民族

2009-12-7 2009-12-7

14:30 2009-12-7

上海退休

1

病史记录日期

本人

汉病史陈述者

主诉加重半月。

现病史

反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，

患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽

咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约

7～10天，经服四环素、枸橼酸维

2～3次，多在秋

静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作末冬初时。工作、生活不受影响。

1981年以来，咳嗽、咯

10～20ml，

3

痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约

为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、

气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊

.

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.

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断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日

50～60ml，仍为白色泡沫样。发

100ml左右，伴有气急、

热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至

心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/

μ，中性l)80%，胸部透视提示慢性支气管

炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。

过去史

平素身体较差。幼年曾患

“麻疹”、“水痘”、“流

腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。

五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。

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呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。经X线钡餐摄片检查，诊断食后上腹部饱胀感。

血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，

1980年因排尿困难，

1978年

“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳，

曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。

神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。外伤、手术史：无中毒及药物等过敏史：无个人史

出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸

40年，每日10支左右，1981年已戒40年，有长期松香接触史。

1976年

虫疫水接触史。吸烟烟无饮酒史。担任琴师退休。妻健在。

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家族史父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺

气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。

体格检查

一般情况

体温36.1℃，脉搏104/min,呼吸32/min,压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。

皮肤

色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出

血，未见血管蛛及皮下结节

。

淋巴结

两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结

1～2个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。

眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。

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血

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鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，

缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。

颈部

对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉

怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。

胸部

胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运

动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。

肺脏

视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。

听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。

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心脏范围较弥散。

视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，

触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。叩诊：心浊音界叩不清。听诊：心音弱，心率理性杂音。

腹部

视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及

104/min，律齐，各瓣音区未闻病

蠕动波，腹式呼吸存在。

触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下腹未触及包块。

叩诊：肝上界右锁骨中线第两季肋部及肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门

发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，

6肋间，无移动性浊音，

3，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。全

无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊，前列腺Ⅱ面光滑，中央沟消失。

o肥大，质中，表

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脊柱及四肢脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无

压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。

神经系

四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、

肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查血像：红细胞计数

4.8×1012/L(480

万/μl),血红蛋白

156g/l ,白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。

胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径

小结

患者因反复咳嗽、咯痰加重半月收容入院。自

22年，心悸、气急、浮肿

2年，

18mm。心影大小正常。

1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发

2～3次，1974年以来逐

作，7～10天即可好转，每年发作

渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。

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1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，

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受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于1950年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。体检：体温

36.1℃，脉搏

。

104/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下

3cm，质

中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径最后诊断（2009-12-8）1.慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭吸衰竭肺功能Ⅳ级

慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度

2.胃下垂

18mm。

初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿，呼

慢性肺源性心脏病，心力衰竭，心功能Ⅳ级

3.前列腺肥大

2.胃下垂4.缺齿，3.前列腺肥大4.缺齿，

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