个案服务套表

个案服务套表

个案服务套表

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

个案封面

负责社工个案编号

个案开启年月日个案结束年月日

档案去向:（若无特殊如转介等情况不须填写)

经手人日期经手人日期

个案服务档案目录个案编号:_______＿_＿_

负责社工:____＿____＿_

序号表格请用“√”表明

备注完成不适用

1 服务对象咨询记录表

2 个案服务协议书

3 个案信息表

４个案服务计划表

5 个案跟进记录表

6 个案服务记录表７个案结案报告

9 服务满意度反馈表

１0 个案回访表

其他资料：_＿__＿_____＿__ 1１

＿__

个案服务记录汇总表

个案编号：________＿__开案日期:______＿_＿_＿跟进社工:_＿_＿______＿日期/时间服务方式服务简要备注

服务对象咨询记录表

(适用于对象向社工求助）

咨询日期

及时间

接待社工个案编号

个案来源□社工发现□本人求助□他人求助

□他人介绍□机构转介□其他________＿__

求助方法□来信□来电□面访□网上求助□其他_＿______＿_＿接案地点□中心□外展□其他＿＿____＿＿＿__

个案状况□无记录□现有□终止负责社

工

致电者资料(只适用于转介电话）

姓名性别男□女□

与服务对

象关系

□本人□家人□朋友□其他__＿___＿＿___

联络电话

服务对象基本信息

姓名性别年龄文化程度

民族政治面

貌联系方式

职业家庭住址

婚姻状况□单身□同居□已婚□分居□离婚□丧偶□其它＿＿_____＿＿__

语言□普通话□广东话□恩平话□其他_＿__＿______

服务对象问题

咨询问题(可多选) □亲子关系问题□婚姻问题□家庭纠纷□经济问题□职业问题□住屋问题□家庭暴力致伤/死(受害对象：子女/ 配偶/老人／其它＿_________＿）

□个人精神/情绪问题□个人行为问题(吸毒/酒/赌博/___＿__ )

□恋爱/交友问题□患病/康复问题(病类:___＿＿＿___＿_____＿ )

□未婚怀孕□收养□其它＿＿_______＿___＿__＿＿

记录及服务跟进

咨询过程

记录

社工分析及

评估

跟进意见□个案跟进

□转介（) □其他（）

主任意见

个案对象信息表

接案日期及

时间

负责社工个案编号

（一）案主相关信息姓名性别出生年月婚姻状况文化程度职业家庭住址联系电话

健康状况

(是否患病、肢体功能及日常生活情况、认知、行为等) 居住环境

(包括住房来源、环境状况等）

家庭结构图

（请用图示和简要文字进行说明）

家庭

经济状况

案主过往

经历

（尤其是生命周期中影响较大的事件）

社会支持

系统

社会保障

（包括医保、社保,政府救助等)

（二）对服务对象的观察

(包括认知、表达、行为、思想等。）

(三)服务对象问题陈述及尝试解决的办法

社工评估（注明危机因素)(社工请根据个案的现实状况，对服务对象的需求,问题，危机以及现有的资源做出分析评估。）

(感想、职业道德冲突、其他。以及,有待改善和需要进一步知识或督导的方面）社工反思

个案服务计划表

个案编号开启日期负责社工

案主问题

及需求

介入理念

及方法

（含介入理

论、原则、

方法)

具体目标

(含优先顺

序）

督导/主任

意见

督导/主任签名:

日期:

个案服务记录表

个案编号: 跟进社工：

日期／时

间

服务方式□电话

□到访中心

□上门探访(地点)

□参加小组（编号和名称) □参加活动（编号和名称）

□外展（地点)

□其他方式(地点)

服务目标

服务过程

记录

阶段概况分析评估

(目标达致情况、案主状况分析等）

跟进计划

社工反思

填表社工:__________＿___日期:______＿_＿＿__＿＿

个案结案报告

个案编号开案日期跟进社工

结案原因□目标达到□没有所需要的服务□失去联络□服务对象不愿意继续接受服务□其他

案主问题

及评估

个案开展

基本状况

（总述个案的基本情况,过程／进展）

(服务对象的现状，变化，未来的计划等)

服务对象

现在的状况

目标达成

情况

及其他成效

督导／主任

意见

督导／主任签名：

日期：

个案服务协议书

__＿__＿_＿＿＿______先生 / 小姐:

根据您／您子女的需求,现安排_＿_＿____社工为您／您子女提供个案服务。

为了有效地向您/您子女提供优质的服务,本中心在提供服务过程中会搜集

您/您子女的数据、服务纪录及进度。

1、收集资料的目的是为了评估及提供更有效的服务;

2、倘若您未能提供足够或正确的资料，本中心可能无法处理您的申请或

提供更适切的服务;

3、您所提供的有关数据，将会记录下来以便跟进及提供服务；

4、所有记录将会于服务完结后保存三年,以供负责社工在工作上使用；

５、根据法律的规定，社工会对您的个人资料予以保密；

6、您可查阅本中心在服务过程中所搜集的数据及服务记录，任何关于

查阅或更改数据之查询，可致电：0750—722798８查询。

负责社工:_＿＿_＿_＿＿___ 服务使用者／监护人:_________＿＿

日期 :_＿_______＿_ 日期 :_＿＿_＿__＿___

机构／项目负责人：_____＿_____

日期:__＿_＿__＿＿＿_

个案与辅导服务满意度反馈表

为了可以为您提供更适切的服务，希望能得到您宝贵的建议，请在您认为合适的选项上打钩。谢谢您的配合!

１、辅导让我了解到了我的需求。 5 □ 4 □ 3 □２□ 1 □

非常同意同意不确定不同意非常不同意

2、我对这次个案工作中得到的帮助感到满意。 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □

非常同意同意不确定不同意非常不同意

3、社工给我提供的信息对我来说很有帮助。５□ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □

非常同意同意不确定不同意非常不同意

４、我所得到的服务让我能更有效地处理自己的事情。 5 □ 4 □ 3 □ 2 □１□

非常同意同意不确定不同意非常不同意

５、未来如果出现类似的状况，我可以比之前更好地去应对。 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □

非常同意同意不确定不同意非常不同意

6、社工带给我的安全感让我更放心向他/她倾诉。 5 □ 4 □３□ 2 □ 1 □

非常同意同意不确定不同意非常不同意

7、社工尝试理解我遭遇的困境。５□４□ 3 □ 2 □ 1 □

一直都有经常有时很少从来没有

8、社工对我的态度很真诚。 5 □４□３□ 2 □１□

一直都有经常有时很少从来没有

9、社工对我表示尊重。 5 □４□ 3 □２□１□

一直都有经常有时很少从来没有

10、我可以信任我的社工。 5 □ 4 □３□ 2 □ 1 □

一直都有经常有时很少从来没有

１1、总的来说,我对我得到的服务感到满意。 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □

非常同意同意不确定不同意非常不同意

服务对象签名:_＿＿________＿_＿日期:＿_____＿＿_＿____

个案服务回访表

填表社工：_＿__＿______＿__ 日期：＿_＿____

个案编号 开案日期

跟进社工

回访日期

回访方式

□电话 □到访中心

□上门探访(地点)

□参加小组(编号和名称） □参加活动（编号和名称）□其他方式(地点) 回访内容

回访结果

社工评估

主任意见

＿＿_____

□外展(地点)