护理病历书写质量检查反馈

2月份护理病历检查反馈

检查时间：2月21日-2月22日 督查科室：骨科一病区 主持部门：护理部 参与人员：

检查内容：护理病历：体温单、医嘱单、护理入院评估单、健康教育评估单、跌倒、压疮危险因子评估单、入院宣教单 存在问题：

1. 医护记录、护理病历记录内容不一致。 2. 表单缺项。

3. 护理记录缺少客观描述、专科护理评估和对应的护理措施。 4. 病情变化记录不及时。

5. 护理评估不规范：跌倒、压疮评估与病情不符、病情变化的再评估未体现。 6. 疼痛评估与再评估不全面。 原因分析:

1. 护理人员不知晓护理病历书写规范。 2. 各层级定期督导缺失。 整改措施：

1. 组织护理病历书写培训。 2. 个性化指导。

3. 科室每日督查、改进新入科、手术、病情变化、特殊检查与治疗患者的病历。 4. 护理部每月督查出院、住院病历，及时反馈改进。 附：护理病历书写质量检查记录 编号 床号 姓名 体温单 入院宣教单 1 12 李连生 护理入院评估单 存在问题 大便缺项2月20-2月21日（建议每日检查，打印前检查） 时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字在后 1. 缺项：资料来源、营养、疼痛、出院计划中交通工具 2. 生命体征记录与体温单不符 3. 四肢活动（正常）与病情（膝关节活动受限）不符 4. 饮酒：医护记录不一致 （得分） 备注 出院 病历

健康教育评估单 5. 6. 7. 1. 2. 3. 1. 2. 护理记录单 疼痛评估：特征及持续时间评估不全 营养：BMI指数缺项 跌倒风险：1分为低风险，记录为零风险 楣栏缺项 宣教计划于内容不全面：饮食、用药、康复？ 接受程度评价：三种程度判别错误 入院记录护理措施不全面：疼痛、关节保暖 血压异常记录：188/110mmHg，无护理评估（是否有头晕、胸闷等不适主诉），交接班时无血压记录，没有体现动态评估 3. 血糖异常无记录。 4. 住院期间没有功能锻炼指导。 1. 缺入院脉搏、体重 时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字在后 1. 医护年龄记录不一致（系统设置？） 2. 文化程度、疼痛缺项 3. 出院计划：特殊教育（患者住院行髋关节置换手术、术后需要使用助行器、出院应该要进行教育） 1. 入院健康指导不全面：卧床休息，减少活动 1. 皮肤：不完整 未注明具体内容 时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字在后 1. 疼痛评估不全面 2. 跌倒、压疮未记录 1. 缺疼痛动态评估记录 2. 术后当日护理记录：无小夜班、大夜班记录 体温单 入院宣教单 2 310 郭贤根 护理入院评估单 护理记录单 手术交接单 入院宣教单 3 311 张玉进 入院评估单 护理记录单 4 312 钟玉良 5 318 俞彩宝 跌倒、压疮危1. 手术后未及时评估 险因子评估 1. 年龄不一致 2. 四肢活动（正常）与病情（内踝骨折）不符 入院评估单 3. 疼痛评估：特征及持续时间评估不全 4. 营养：BMI指数缺项 5. 跌倒风险：1分为低风险，记录为零风险 1. 石膏固定未记录 护理记录单 2. 专科护理评估与健康指导缺失 时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字入院宣教单 在后 1. 时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签入院宣教单 字在后 2. 联系人电话缺项 1. 疼痛评估：特征及持续时间评估不全 入院评估单 2. 营养：BMI指数缺项 3. 跌倒、压疮未记录 跌倒危险因1. 每周评估未落实 6/2-15/2 21/2未评估 子评估单

2017年2月22日