佛山市工伤保险待遇申报表【模板】

单位名称： 单位编号： 申报日

期：

工伤职工姓名 工伤事故时间/诊断职业病时间 工伤事 故地点 医院诊断 性别 身份证号 死亡（下落不明）时间 治疗医院 年 月 日 近期免冠 彩色照片（单位盖章） 年 月 日 工伤认定 《工伤认定决定书》（佛 人社工[20 ] 号）认定为工伤 伤残等级 《劳动能力鉴定（确认）结论书》（佛劳鉴（ ）[20 ] 号）鉴定为 级伤残 级护理 申请待遇项目（请在□内打√选择） □医疗（康复）费用（含住院伙食补助） 医疗待遇 □辅助器具费 □转外就医交通食宿费 □一次性伤残补助金 伤残待遇 □伤残津贴 □生活护理费 □一次性工伤医疗补助金 工亡（下落不明）待遇 □丧葬补助费 □一次性工亡补助金 □供养亲属抚恤金 注：请根据供养亲属核定情况，提供被供养人帐户资料。 所填写内容和提供的材料真实准确，若有虚报、冒领或骗取工伤保险基金，愿意声明 承担一切法律责任。 □用人单位（盖章）： 单位经办人（签名）： 申请人 联系电话： □工伤职工或近亲属（签名）： 联系电话： 备注：此表可在社保经办机构的网站上下载。

1.填表请用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚，请真实准确填写申报表的各项信息； 2.此表一式一份，贴工伤职工免冠近照1张； 3.申请不同工伤待遇须提交相应资料；

4.申请的待遇可通过单位发放个人或直接发放到个人。直接发放到个人的，请填写个人社会保障卡帐户信息； 5.个人领取一次性工伤医疗补助金的，此表不需用人单位盖章，但需加盖本人指模； 6.申请供养亲属抚恤金的，还须提供《工伤保险供养亲属确认书》；

7.工伤职工或者近亲属对社会保险经办机构核定的工伤保险待遇有异议的，可自签收《工伤保险待遇核报表》之日起六十日内向社会保险经办机构申请复查或向行政复议部门申请行政复议，也可自签收之日起六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。