南昌三三四医院
急诊科病历书写与管理规定
1.急诊科医护人员应当按《病历书写基本规范》相关要求及时、准确书写病历，确保每一位急诊患者都有急诊病历。 2.急诊病历的书写要求如下：
就诊时间应具体到年、月、日、时、分。
对急诊抢救病人，应按抢救记录的书写要求另写抢救记录。
急诊病历要记录诊疗的全过程和患者去向。
普通急诊患者可使用江西省统一的门（急）诊病历本，但必须按急诊病历的书写要求进行书写。
3.急诊急危重症患者的病历书写要求：
急危重症患者的病历内容包括：急诊病历首页（急诊病历）、急诊病人病情分级优先处置表、抢救记录、特殊检查治疗同意书、病危通知书、会诊记录、医嘱单、辅助检查报告单、危重护理记录单、辅助检查报告单等资料。
急诊抢救记录应在不延误诊治的情况下，要求重点记录重要的症状及体征，力求全面，不遗漏，并随时作好病情补充记录。
急危重症患者经抢救转送住院时，应有完善的病情与资料交接（填写危重患者交接记录
单），保障患者得到连贯性抢救。
急危重患者经抢救后在急诊科出院的，急诊抢救病历完善后一日内上交科室主任审核，并进行登记归档。
急危重患者经抢救后需转院的，转院前应书写诊疗小结供转入医院诊疗参考。
急危重患者经抢救后在急诊科出院的，出院时要书写出院记录，总结抢救过程，记录出院时的情况，最后诊断及建议。出院记录一式2份，其中交患者1份。
4.对一时还不能离开医院但又因为各种原因不能住院的患者，可在急诊观察室观察治疗并建立留观病历。留观病历包括以下几个方面：
留观病历的观察记录为表格式记录（目前使用的记录），观察记录的内容同入院记录，应认真逐项填写完整，不得缺项，除内科和儿内科外的其他专科患者，应记录专科情况。
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