Xxx乡卫生院住院病历
姓名：xxx 性别：x 年纪：xx岁婚姻：xx 住院号：xxx
平易近族：汉族 住址：xxxxxxx
入院时光：2013.11.17 10：20 记载时光：2013.11.11 10：30
病史陈述着：患者本身 靠得住程度：靠得住
主诉：咳嗽.咳痰伴发烧3天
现病史：患者于3天前因下地干农活受凉后消失咳嗽.咳痰,无恶心.吐逆,无胸闷.气短,无腹胀.腹痛及腹泻,近日上述症状加重,今日故日前来我院就诊,门诊以“上呼吸道沾染”收住院.患者自患病以来神志清.精力欠佳,饮食及睡眠尚可,大小便正常,体重无显著增减.
既往史：否定有“心脏病.糖尿病”等病史,否定有肝炎.结核等传染病史,否定手术及外伤史,无输血史.
小我史：出生于原籍,否定有疫区及牧区长期生涯栖身史,无牛.羊.犬亲密接触史,无烟酒等特别不良癖好,否定嫖妓史.
月经史：15 3-5/28-30 50
婚姻生育史：适龄婚育,爱人及后代均体健.
家族史：否定家族中有任何遗传病史.
体 格 检 查
T：36.5℃ P:86次/分 R: 18次/分 BP:130/90mmHg
发育正常,养分中等,面庞正常,主动体位,步入病房,神志清晰,检讨合作;皮肤粘膜光彩正常,无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿,未见肝掌及蜘蛛痣;全身浅表淋凑趣无肿大,头颅无畸形,五官正直,眼睑及结膜正常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆直径约0.3cm,对光反射敏锐,耳廓无畸形,外耳道无平常排泄物,乳突无压痛,鼻外形正常,鼻窦旁无压痛,双鼻孔通行,无脓性排泄物,口唇红润口唇粘膜无紫绀,齿列齐,口腔粘膜无溃疡及出血,舌苔光彩正常,扁桃体正常无肿大,咽无充血;颈软无抵抗,颈动脉摇动正常,颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无结节肿大及压痛,胸廓对称,胸骨无压痛及叩击痛,双侧乳房对称,乳房触诊无压痛结节,双侧乳头无平常排泄物;呼吸活动正常,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及肋膜摩擦音,心前区无隆起,心尖摇动无平常,叩诊心浊音界无扩展,心律齐68次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平展,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,肠鸣音3-5次/分,未闻及高调及气过水声,脊柱心理曲折正常消失,棘突及棘旁压痛阴性,双上肢及双下肢活动自由,未见显著平常;肛门及外生殖器未查,心理反射正常消失,病理反射未引出.
初步诊断：1上呼吸道沾染.
主治医师：
2013.11.17 11:00
初次病程记载
患者xxx女性,xx岁,汉族,以“咳嗽.咳痰3天”为主诉入院,门诊以“上呼吸道沾染”收住.
一.病例特色：
1. 患者系一老年女性,汉族.
2. 此次发病起病缓.病程短,有显著受凉史.
3. 患者于3天前因下地干农活受凉后消失咳嗽.咳痰3天,无恶心.吐逆,无胸闷.气短,无腹胀.腹痛及腹泻,发病后在家自服“感冒胶囊.大青叶”等药物（具体剂量不详）后,症状无显著缓解;近日上述症状加重,为求进一步治疗,今日故来我院就诊,门诊以“上呼吸道沾染”收住院.
4.查体：神志清,精力差,性命体征安稳,全身皮肤粘膜光彩正常,全身浅表淋凑趣无肿大,鼻窦旁无压痛,双鼻孔通行,无脓性排泄物,口腔粘膜无溃疡及出血,舌苔薄白,扁桃体正常无肿大,咽部可见少量充血;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及肋膜摩擦音,心律齐,70次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平软,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音正常.
二.入院诊断：1上呼吸道沾染
三.诊断根据：
1. 患者系一老年女性,汉族.
2. 此次发病起病缓.病程短,有显著受凉史.
3. 患者于3天前因下地干农活受凉后消失咳嗽咳痰3天,无恶心.吐逆,无胸闷.气短,无腹胀.腹痛及腹泻,发病后在家自服“感冒胶囊.大青叶”等药物（具体剂量不详）后,症状无显著缓解;近日上述症状加重,为求进一步治疗,今日故来我院就诊,门诊以“上呼吸道沾染”收住院.
4.查体：神志清,精力差,性命体征安稳,全身皮肤粘膜光彩正常,全身浅表淋凑趣无肿大,鼻窦旁无压痛,双鼻孔通行,无脓性排泄物,口腔粘膜无溃疡及出血,舌苔薄白,扁桃体正常无肿大,咽部可见少量充血;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及肋膜摩擦音,心律齐,68次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平软,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音正常.
四.辨别诊断：
1.肺炎：呼吸体系症状典范,咳,痰,喘,炎,双肺可闻及干湿罗音.行X线检讨可见肺门暗影扩展,肺纹理增粗,支气管四周小片状暗影.
2.流感.起病急以全身中毒症状为主,消失畏寒.高热.头疼.全身酸痛.乏力.呼吸道症状轻或不显著 ,病毒分别和血清学诊断可供辨别.
五.诊疗筹划：
1.内科通例护理.
2.赐与抗病毒.对症.支撑治疗.
主治医师:
2013.11.17 10:30
今日为患者入院第1天,今日查房,患者自诉仍感头痛,头晕,咳嗽,乏力,无发烧.寒噤及其他特别不适,饮食及睡眠尚可,大小便正常.查体：神志清,精力欠佳,性命体征安稳,全身皮肤粘膜光彩正常,全身浅表淋凑趣无肿大,鼻窦旁无压痛,双鼻孔通行,无脓性排泄物,口腔粘膜无溃疡及出血,扁桃体正常无肿大,咽部可见少量充血;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及肋膜摩擦音,心律齐,86次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平软,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音正常.今朝患者诊断较明白治疗上持续赐与抗病毒.对症.支撑治疗,病情继不雅.
住院医师:
2013.11.18 10:11:
今日为患者入院第2天,今日查房,患者自诉头痛,头晕等不适症状较入院前显著缓解,无发烧.寒噤及其他特别不适,饮食及睡眠尚可,大小便正常.查体：神志清,精力差,性命体征安稳,全身皮肤粘膜光彩正常,全身浅表淋凑趣无肿大,鼻窦旁无压痛,双鼻孔通行,无脓性排泄物,口腔粘膜无溃疡及出血,扁桃体正常无肿大,咽部可见少量充血;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及肋膜摩擦音,心律齐,67次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平软,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音正常.主治医师查房后,以为今朝患者诊断较明白,治疗上持续赐与抗炎.对症.支撑治疗,病情继不雅.
住院医师:
22013.11.1909.04
今日查房,患者头痛,头痛症状缓解,咳嗽减轻,无发烧.寒噤及其他特别不适,饮食及睡眠尚可,大小便正常.查体：神志清,精力可,性命体征安稳,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及肋膜摩擦音,心律齐,75次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平软,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,现患者病情可,则治疗同前.
住院医师
2013.11： 10:30
今日查房,患者未诉特别不适,无发烧.寒噤及其他特别不适,饮食及睡眠尚可,大小便正常.查体：神志清,精力差,性命体征安稳,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及肋膜摩擦音,心律齐,81次/分,腹部平软,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音正常.今患者请求出院,请示上级医师后赐与出院.
住院医师:
出 院 小 结
姓名:性别： 年纪：岁 住院号：
住址： 共住院天数：天
入院日期：2013-11-16 出院日期：2013-11-20
入院时情形：患者于4天前因下地干农活受凉后消失头痛,头晕,咳嗽,乏力,无恶心.吐逆,无胸闷.气短,无咳嗽及咳痰,无腹胀.腹痛及腹泻,发病后在家自服“安乃近.去痛片”等药物（具体剂量不详）后,症状无显著缓解,今日故来我院就诊,门诊以“上呼吸道沾染”收住院.
治疗经由：患者入院后赐与内科通例护理,明白诊断赐与抗病毒.对症.支撑治疗.
出院时情形：患者未诉特别不适,无发烧.寒噤及其他特别不适,饮食及睡眠尚可,大小便正常.查体：神志清,精力差,性命体征安稳,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及肋膜摩擦音,心律齐,71次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平软,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音正常.入院诊断：上呼吸道沾染.
出院诊断：上呼吸道沾染.留意事项：1.留意歇息,留意保暖.2.随诊.
住院医师：
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