（一）洗手
【目的】清除手部污垢和大部分暂住菌。
【用物准备】洗手池设备、清洁剂（通常为肥皂或含杀菌成分的洗手液），擦手纸或毛巾或干手巾。 【操作流程及评分标准】 流程 职业规范 评估 准备 步 骤 操作要求 分值 1 符合护士职业规范要求 2 2 3 洗手设备：感应式、触碰式、脚踩式等 取下手表，备齐用物；环境清洁宽敞 ⑴卷袖过肘 ⑵打开水龙头，调节合适水流和水温，湿润双手 ⑶取适量清洁剂涂于双手 ⑷揉搓使清洁剂起沫（注意指尖、指缝、指关节） ①掌心对掌心揉搓 ②手指交叉，掌心对手背揉搓 ③手指交叉，掌心对掌心揉搓指缝 ④取手互握搓揉指背 ⑤拇指在掌中旋转揉搓 ⑥指尖在掌心中揉搓 ⑦旋转揉搓手腕部 ⑸按序揉搓双手、手腕及腕上10cm 4 6 4 4 4 7 5 5 5 5 5 5 5 5 4 ⑹揉搓时间不少于15秒 ⑺流动水冲洗干净 ⑻关闭水龙头，擦干或烘干双手 5 5 5 5 评价 (1)操作规范、熟练 (2)层次分明、无漏洗部位 (3)掌握洗手指征 4 6 4 【洗手指征】
l.直接接触患者前后。 2.无菌操作前后。
3.接触清洁或者无菌物品之前。 4.穿脱隔离衣前后，摘手套后。
5.接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 6.处理污染物品后。
7.接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、皮肤粘膜或伤口敷料后。 8.接触患者周围环境及物品后； 9.处理药物或配餐前。 【注意事项】
1.洗手方法正确，手的每个部位都需洗到、冲净。 2.注意调节合适的水温、水流，避免污染周围环境。 3.洗手后不能检出致病性微生物。
4.严格掌握洗手指征。 【相关知识】
l.清洁：是指用物理方法清除物体表而的污垢、尘埃和有机物。其目的是去除和减少微生物，并非杀灭微生物。
2.消毒：是指用物理或化学的方法清除或杀灭除芽孢以外的所有病原微生物，使其达到无害程度的过程。
3.灭菌：是指用物理或化学方法去除或杀灭全部微生物的过程。
（二）手消毒
【目的】清除致病性微生物，预防感染与交义感染，避免污染无菌物品和清洁物品。
【用物准备】洗手池设备、手消毒剂或消毒液、清洁干燥小毛巾或避污纸。如用刷手法另备刷手液、消毒手刷。 【操作流程及评分标准】 流程 职业规范 操作要求 分值 1 符合护士职业规范要求 2 2 评估 操作者手部皮肤无破损；洗手设备：感应式、触碰式、脚踩式 3 准备 环境清洁、宽敞，物品放置合理；取下手表 4 4 涂擦消毒法 (1)卷袖过肘，洗手 (2)取消毒剂依次涂擦双手（注意指尖、拇指、指缝的涂擦） ①手掌对手掌 ②手背对手掌 步 骤 ③指尖对手掌 ④两手指缝相对互擦 ⑤拇指在掌中旋转揉搓 (3)涂擦时间约2分钟，每步来回3次 (4)任其自干或用小毛巾自上而下擦干 浸泡消毒法 (1)双手完全浸入消毒液的液面以下，按涂擦消毒法揉搓2分钟 (2)任其自干或用小毛巾自上而下擦干 刷手法 (1)用消毒手刷蘸取刷手液，按前臂、腕部、手背、手掌、手指、指缝、指甲顺序彻底刷洗 (2)刷洗两只手各半分钟后，流动水冲净，使污水从前臂流向指尖 (3)按以上顺序反复刷洗两次约2分钟 (4)任其自干或用小毛巾自上而下擦干或用烘干机烘干 (1)操作规范、熟练 (2)层次分明 5 5 5 5 5 5 6 6 6 5 5 5 5 10 4 5 评价 4 4 (3)掌握手消毒指征 4 【外科手消毒指征】
进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。 【注意事项】
1.消毒前先洗手并保持手的干燥。冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。 2.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。
3.使用后的毛巾、刷子等，应当放到指定的容器中，一人一用一消毒。 4.手部皮肤无破损。
5.手部不佩带戒指、手镯等饰物。
二、面部清洁、梳头
【目的】使患者面部清洁，头发整齐，感觉舒适。
【用物准备】护理车上备毛巾、梳子、橡皮圈或发夹、一次性垫巾、纸袋；必要时备护肤品。脸盆内盛温水适量。 【操作流程及评分标准】 流程 职业规范 操作要求 分值 1 符合护士职业规范要求 2 2 评估 (1)护士洗手，解释 (2)了解患者病情，意识、自理能力，心理反应及合作程度 2 4 (3)面部皮肤完整性及清洁度，头发长度、浓密程度、卫生情况及头皮有无损伤，有无活动受限 (1)护士：洗手，修剪指甲 (2)用物：核对、备齐并检查用物，放置合理 (3)患者：情绪稳定，生命体征平稳，体位舒适 (4)环境：整洁安静、安全、光线充足、温湿度适宜 (1)携用物至床旁 (2)协助患者取舒适卧位 (3)清洁面部用微湿毛巾擦洗，擦洗顺序：眼周由内眦向外眦擦拭；再按3字形依次擦洗额头、脸颊鼻翼、颈部、耳后。同法擦洗对侧。最后用干毛巾按以上顺序擦干面部，注意擦净耳廓、耳后、及颈部皮肤褶皱处；按需涂润肤乳 (4)梳头 垫治疗巾（坐位或半坐位于肩上，卧位于枕上），将长发从中间分为两股，护士一手紧握一股头发，一手持梳子，由发梢向发根梳理。长发或头发打结不易梳理时，可将头发绕在示指上梳理，也可用30%乙醇湿润打结处梳理 (5)用指腹按摩头皮，促进头部血液循环 (6)以患者喜好整理发型 (7)将脱落的头发置纸袋中，撤去治疗巾 (8)协助患者取舒适卧位，整理床单位 5 指导 正确指导患者 6 处置 用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 4 2 2 4 2 2 4 16 16 6 4 4 4 4 4 3 准备 4 操作 7 洗手 流动水洗手 (1)遵循节力、安全原则 8 评价 (2)沟通流畅，注重人文关怀、患者满意 (3)患者面部清洁，头发整齐，患者感觉舒适 2 4 4 4 【指导内容】
1.告知患者面部清洁、梳头的目的、方法、注意事项、配合要点。 2.操作过程中，配合保护引流管或导管的方法，避免牵拉、脱出。 3.告知患者操作过程中，如出现心慌、胸闷等不适及时告知护土。 【注意事项】
l.密切观察病情，发现异常及时处理；及时与患者沟通，了解其感受和需求，保证安全。
2.对躁动、意识障碍的患者使用床护栏或采取其他安全保护措施。 3.操作过程中，注意节力、安全原则。
三、床上洗头
【目的】
1.去除头皮屑及污物，清洁头发，减少感染机会。 2.按摩头皮，促进头部血液循环及头发的生长代谢。 3.促进患者舒适，增进心身健康，建立良好的护患关系。
【用物准备】护理车上备橡胶单、浴巾、毛巾、别针、眼罩或纱布、棉球、洗发液、弯盘、梳子、纸袋、护肤霜。另备洗头器（洗头车）、水壶（内盛43-45°C热水）、污水桶、电吹风、面盆。必要时备清洁上衣。 【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 1 职业规范 符合护士执业规范要求 2 ⑴护士洗手，解释，取得配合 ⑵了解患者病情、意识、自理能力、合作程度。 ⑶患者头发长度、清洁度、头皮有无损伤，清洁习惯等（如有头虱须灭虱后再洗头） ⑴护士：修剪指甲、洗手 ⑵用物：备齐并检查用物，放置合理。 3 准备 ⑶患者：了解洗头的目的、方法、注意事项、配合要点。体位舒适，按需给予便器 ⑷环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者 ⑴携用物至床旁，核对 ⑵摇平床头，移开床旁桌、椅 ⑶协助患者取仰卧位，上半身斜向床边，铺橡胶单和浴巾于枕上，松开衣领向内反折，将毛巾围于颈部用别针固定 ⑷移枕于肩下，患者头枕于洗头器的凹槽处，水槽出口处接4 操作 污水桶 ⑸患者屈膝，膝下可垫软枕 ⑹用棉球塞好两耳，嘱患者闭眼，眼罩或纱布盖双眼 ⑺测试水温，洗头 松开头发，一手贴患者额头，倒少量水顺手流向患者头发，询问患者感受，充分湿润头发。倒洗发液于手掌均匀涂抹头发上，反复揉搓，并用指腹由发际4 4 4 2 4 4 4 4 2 6 4 4 4 12 2 评估 向头后部轻轻按摩头皮，边揉搓边冲洗，梳去脱落头发缠绕成团置于纸袋中，温水反复冲净头发 ⑻洗发毕，取下颈部毛巾包住头发，撤去洗头器 ⑼除去耳内棉球和眼罩，用毛巾擦干患者脸部，酌情使用护肤霜 ⑽用毛巾揉搓头发，擦干或电吹风吹干，梳理成患者喜好型 ⑾撤去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位 4 4 6 4 5 指导 正确指导患者 ⑴开窗通风，调节室温 ⑵用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 4 2 2 2 2 2 2 2 6 处置 7 洗手 流动水洗手 8 记录 记录执行时间、护理效果、患者的反应 ⑴遵循节力、安全的原则 9 评价 ⑵与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意 ⑶患者头发清洁，感觉舒适，个人形象良好 【指导内容】
l.告知患者及家属床上洗头的目的、方法、注意事项、配合要点。 2.告知患者洗头过程中如有心慌、气短、恶心、呼吸困难等不适，及时告诉护士。 【注意事项】
1.操作过程注意勿使水进入眼睛及耳朵。 2.用指腹部揉搓头皮，避免抓伤头皮。
3.清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉。
4.注意观察患者病情变化，如有异常，应停止操作，给予适当处理。
四、床上擦浴
【目的】
l.去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，促进患者生理和心理上的舒适，增进健康。
2.促进皮肤血液循环，增强皮肤排泄功能，预防感染和压疮等并发症。 3.促进患者身体放松，增加患者活动的机会。
4.观察患者一般情况，活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症的发生。
5.观察患者与其建立良好关系的机会。
【用物准备】护理车上备浴巾2条、毛巾2条、浴皂、小剪刀、梳子、50%乙醇、护肤用品、浴毯、水温计。另备脸盆2个、水桶2个（一桶盛50～52℃热水、另一桶接盛污水用）、清洁衣裤和被服、便器、屏风。
【操作流程及评分标准】
流程 职业规范 操作要求 分值 1 符合护士职业规范要求 2 (1)护士洗手，解释 2 评估 (2)了解患者的病情、意识、自理能力、合作程度 (3)患者皮肤清洁度、清洁习惯、皮肤有无异常 (1)护士：洗手，戴口罩 3 准备 (2)用物：备齐并检查用物，放置合理 2 4 4 2 2 (3)患者：了解擦浴的目的、方法、注意事项、配合要点。按需给予便器 (4)环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者 (1)携用物至床旁，核对，询问患者有无特殊的用物需求 (2)根据病情取舒适体位，松开床尾盖被，将脸盆、浴皂放于床旁桌上，倒入热水至2／3满 (3)擦浴方法将打湿的毛巾叠成手套包于护士手上，涂浴皂液擦洗，再用浸水毛巾反复彻底擦净浴皂液，最后用浴巾擦干 (4)擦洗顺序 ①擦洗脸部及颈部 将一条浴巾铺于患者枕上，另一条盖于胸部。询问患者面部擦洗是否使用皂液。先擦眼部，使用毛巾的不同部位由内眦擦至外眦，然后按3字形依4 操作 次擦洗前额、脸颊、鼻部、颈部、耳部 ②擦洗上肢 按更衣原则协助患者脱去上衣，盖好浴毯，在擦洗部位下铺浴巾，用涂皂液的毛巾从远心端到近心端擦洗上肢至腋窝，再用清水擦净擦干。然后将浴盆置于床边，协助患者泡手洗净擦干。同法擦洗对侧上肢。 ③擦洗胸、腹部 根据需要换水，检查水温。将浴巾纵向盖于患者胸、腹部，护士一手掀起浴巾一边，另一手擦洗患者的胸、腹部，同法擦洗另一侧。彻底擦干胸腹部皮肤。注意女性患者乳房下的皮肤褶皱处，擦洗过程中注意保暖 4 2 4 4 5 5 8 8 ④擦洗背部 协助患者侧卧位，背向护士，将浴巾纵向铺于患者身下，将浴毯盖于患者肩部和腿部，从后颈部至臀部擦洗，洗净后擦干。进行背部按摩，协助患者更换清洁上衣 ⑤擦洗下肢、足部及会阴部 协助患者平卧，脱裤，在擦洗部位下铺浴巾，擦洗近侧下肢，从踝部洗至膝关节处，再洗至大腿部，洗净后彻底擦干。托起患者小腿部，将足部放于盆内，浸泡擦洗足部，洗净彻底擦干。同法擦洗对侧腿部和足部。擦洗后用浴毯盖好患者。换水。协助患者仰卧位，暴露会阴部，清洁会阴部并擦干（见会阴护理），更换清洁裤 (5)根据需要涂擦润肤剂，梳理头发，按需修剪指（趾）甲 (6)撒去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位 8 10 4 4 5 指导 正确指导患者 (1)开窗通风，调节室温 (2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置) 4 2 2 2 2 2 2 6 处置 7 洗手 流动水洗手 8 记录 记录执行时间，患者的反应 (1)遵循节力、安全的原则 (2)患者皮肤清洁，感觉舒适 9 评价 (3)患者／家属知晓注意事项，对服务满意 2 【指导内容】
1.告知患者清洁皮肤的目的，方法及注意事项、配合要点。 2.操作过程中出现不适时应及时告诉护士。
3.教育患者经常观察皮肤，预防感染和压疮等并发症发生。 【注意事项】
1.操作过程中注意与患者沟通，随时观察病情变化，如出现寒战、面色苍白、脉速、呼吸急促等症状应立即停止擦浴，并给于适当处理。 2.保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。
3.操作过程中注意保护伤口和各种管路，避免伤口受压，管路打折扭曲。 【相关知识】擦浴时水温为50～52℃或按患者习惯准备。
五、协助患者更衣
【目的】使患者清洁舒适，满足其身心需要。 【用物准备】护理车上备大小合适的清洁衣裤一套。 【操作流程及评分标准】 流程 职业规范 操作要求 分值 1 符合护士职业规范要求 2 (1)护士洗手，解释 (2)了解患者病情，意识、肌力、自理能力、合作程度 (3)患者有无肢体瘫痪、活动受限、伤口、引流管、牵引等 (4)患者体型，卧位 2 4 4 2 2 评估 (1)护士：洗手 (2)用物：备齐并检查用物，放置合理 (3)患者：了解更衣的目的、方法、注意事项、配合要点。 (4)环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者 (1)携用物至床旁 (2)妥善安置各种管道 (3)根据病情选择合适的体位 (4)协助患者更衣 脱衣：先脱近侧，后脱对侧：如肢体有伤口或活动障碍时，先脱健侧，后脱患侧 穿衣：先穿对侧，后穿近侧：如肢体有伤口或活动障碍时，先穿患侧，后穿健侧 (5)妥善固定各种管道 (6)撤去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位 5 指导 正确指导患者 (1)开窗通风，调节室温 (2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 2 4 4 2 2 6 6 15 15 6 4 4 2 4 2 2 2 4 3 准备 4 操作 6 处置 7 洗手 流动水洗手 (1)遵循节力、安全的原则 (2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意 (3)患者衣着整洁、卧位舒适、符合病情要求 8 评价 【指导内容】 告知患者更衣的目的、方法、注意事项、配合要点 【注意事项】
1.注意保暖、避免受凉。
2.注意保护伤口避免受压，各种管路保持通畅避免扭曲。 3.观察皮肤及患侧肢体情况，发现异常及时处理。
六、口腔护理
【目的】
1.保持口腔清洁、湿润、预防口腔感染等并发症。
2.预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保患者舒适。 3.观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。
【用物准备】治疗盘内备：治疗碗2个（一碗盛漱口液、一碗盛浸湿的无菌棉球）、镊子、弯血管钳、弯盘、压舌板、小毛巾或纱布、吸水管、棉签、液体石蜡、手电筒、治疗巾、必要时备开口器。另备常用漱口液、口腔外用药（或遵医嘱）。 【操作流程及评分标准】 流程 职业规范 操作要求 分值 1 符合护士职业规范要求 2 2 核对 查对医嘱 (1)护士洗手，查对患者 (2)了解患者病情、意识状态及配合程度 (3)观察口唇、口腔粘膜、牙龈、舌苔有无异常：口腔有无异味，牙齿有无松动，有无活动性义齿 2 2 2 4 3 评估 (1)护士：洗手，戴口罩 (2)用物：核对、备齐并检查用物、清点棉球数量，放置合理 (3)患者：了解口腔护理的目的、方法、注意事项、配合要点 (4)环境：整洁安静、安全、光线充足 (1)携用物至床旁，查对，向患者解释，取得合作 (2)协助患者侧卧或平卧头偏向护士一侧 (3)治疗巾围于颌下，弯盘置口角旁 (4)润湿口唇，指导协助清醒患者漱口（有活动性义齿的用纱布裹取下，冷水刷洗干净，浸泡） (5)每次夹取一个棉球、湿度适宜，使棉球包裹弯血管钳尖端 (6)嘱患者咬合上下齿，用压舌板轻轻撑开一侧颊部，由内向门齿纵向擦洗牙齿外侧面：同法擦洗另一侧牙齿外侧面 (7)嘱患者张口，依次擦洗一侧上内侧面→上咬合面→下内侧面→下咬合面→弧形擦洗颊部；同法擦洗另一侧 (8)擦洗硬腭→舌面→舌下→口腔底 (9)夹取棉球时段嘱患者闭口稍事休息 (10)擦洗完毕，检查口腔护理效果 (11)清点棉球数目前后相符 (12)协助清醒患者漱口（戴活动性义齿），擦净口唇及口周围，撒去弯盘 (13)口唇涂石蜡油或唇膏，必要时口腔用药；撒治疗巾 (14)核对，协助患者取舒适卧忙，整理床铺 2 3 3 2 4 2 4 4 4 10 10 6 4 2 4 4 4 2 4 准备 5 操作 6 指导 正确指导患者／家属 7 处置 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 8 洗手 流动水洗手 9 记录 记录口腔护理效果及患者的反应 (1)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则 10 评价 (2)操作规范熟练，黏膜、牙齿无损伤、口腔清洁无异味 (3)沟通流畅，注重人文火怀、患者满意 2 2 2 2 2 2 2 【指导内容】
1.告知患者口腔护理的目的、方法、注意事项、配合要点。 2.指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或误吸。
3.指导患者观察口腔粘膜变化；化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。 【注意事项】
1.操作动作应当轻柔，避免金属钳端损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的患者应特别注意。
2.对昏迷患者应注意棉球干湿度，禁止漱口。
3.使用开口器时.先用压舌扳伸入门齿，向下压，撑开一条缝，再将开口器闭合状态下伸入口内，移至臼齿处打开；取出开口器时，先将开口器闭合，压舌板伸入门齿，向下压，再将开口器移至门齿处取出。
4.擦洗时棉球不能过湿，防止因水分过多造成误吸。注意勿将棉球遗留在口腔内。
5.观察口腔时，对长期使用抗生素的患者，应注意观察口腔内有无真菌感染。 【相关知识】
常用的口腔护理溶液及作用
溶液名称 生理盐水 过氧化氢溶液 碳酸氢钠溶液 洗必泰溶液 呋喃西林溶液 醋酸溶液 硼酸溶液 甲硝唑 0.9% 1～3% 1～4% 0.02% 0.02% 0.1% 2～3% 0.08% 浓度 作用 清洁口腔，预防感染 防腐、防臭 用于真菌感染 广谱抗菌 广谱抗菌 用于绿脓杆菌感染 抑制细菌作用 厌氧菌感染
七、会阴部护理
【目的】保持会阴部清洁，去除会阴部异昧，使患者舒适，预防或减少感染。
【用物准备】护理车上备消毒大棉球1包、浴巾、擦洗液、大量杯、一次性垫巾、一次性手套、水壶内盛温开水（温度50～52℃）、便盆、屏风。
【操作流程及评分标准】 流程 职业规范 操作要求 分值 1 符合护士职业规范要求 2 2 评估 (1)护士洗手，解释 (2)了解患者病情、意识、配合程度、有无失禁和留置导尿管 2 4 (3)患者会阴部清洁程度、皮肤粘膜情况；有无伤口、阴道流血、流液情况 (1)护士：洗手，戴口罩 (2)用物：核对、备齐并检查用物，放置合理 (3)患者：了解会阴护理的目的、方法、注意事项、配合要点 (4)环境：关闭门窗，调节室温，屏风遮挡 (1)携用物至床旁，核对 (2)协助患者脱裤至膝，取仰卧位、屈膝，两腿略外展，注意保暖（将浴巾或盖被折成扇形盖在患者腹部及腿部） (3)暴露会阴部，臀部垫一次性垫巾，置便器于臀下 (4)戴一次性手套，将擦洗液倒入大量杯中 (5)擦洗会阴部 ①女性会阴护理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，顺序为大腿内侧→阴阜→大阴唇→小阴唇→尿道口→阴道口→肛门：擦洗一个部位更换大棉球一个 ②男性会阴护理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，顺序为大腿内侧→阴阜→阴茎头部（轻轻提起阴茎，由尿道口向外环形擦洗）→阴茎体部（沿阴茎体由上向下擦洗）→阴囊部（小心托起阴囊，擦洗阴囊下面的皮肤皱褶处）→肛门；一个部位更换大棉球一个 (6)会阴冲洗 ①一手持装有温水的大量杯，另一手持消毒大棉球，边冲4 2 3 3 2 4 4 4 4 20 20 6 3 准备 4 操作 洗边擦洗，从会阴部冲洗至肛门部；冲洗后，将会阴部擦干 ②撤去便器和一次性垫巾，协助患者取舒适卧位 (7)大小便失禁患者，可在肛周和会阴部涂皮肤保护膜．也可涂凡士林或氧化锌软膏 (8)脱去手套，协助患者穿衣裤，整理用物 4 4 4 5 指导 正确指导患者 (1)开窗通风 (2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 4 2 4 2 2 2 4 4 6 处置 7 洗手 流动水洗手 8 记录 记录执行时间及护理效果 (1)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则 9 评价 (2)与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意 (3)患者会阴部清洁，感觉舒适 【指导内容】
1.告知患者会阴护理的目的、方法、注意事项及配合要点。 2.告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。 【注意事项】
1.水温适宜，操作过程中动作轻柔，防止损伤会阴部皮肤粘膜。
2.为患者保暖、保护隐私。 3.女性患者月经期宜采用会阴冲洗。 4.避免牵拉引流管、尿管。
八、留置尿管护理
【目的】预防泌尿系统逆行感染，促进膀胱功能恢复。
【用物准备】护理车上备无菌换药碗1包（盛浸有粘膜消毒剂的棉球适量）、清洁手套、弯盘、一次性垫单、便器。 【操作流程及评分标准】 流程 职业规范 操作要求 分值 1 符合护士职业规范要求 2 (1)护士洗手，解释 (2)患者病情、意识、自理能力、合作程度 (3)尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，有无尿频、尿急、尿痛等 (1)护士：洗手，戴口罩 (2)用物：备齐并检查用物，放置合理 (3)患者：了解尿管护理的目的、方法、注意事项、配合要点 (4)环境：关闭门窗、调节室温，遮挡患者 (1)携用物至床旁 4 操作 (2)协助患者仰卧位，脱裤至膝，两腿屈曲略外展，暴露会阴部，注意保暖 2 3 4 2 评估 4 3 4 2 2 10 3 准备 (3)臀下垫一次性垫单 (4)用镊子持粘膜消毒剂棉球消毒尿道口及周围皮肤（方法同男女导尿法中二次消毒力法），每天l到2次 (5)排空集尿袋 (6)夹闭导尿管，每3-4小时开放一次 (7)妥善固定尿管及尿袋，并按规定定期更换 (8)协助患者取舒适体位，整理床单位 5 指导 正确指导患者 (1)撤去遮挡，开窗通风，调节室温 (2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 2 20 4 4 4 4 4 2 4 2 4 4 4 2 6 处置 7 洗手 流动水洗手 8 记录 记录尿液的量、性质、颜色及患者的反应 (1)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则 9 评价 (2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意 (3)患者皮肤及床单位清洁 【指导内容】
1.告知患者及家属留置尿管期间应采用间歇式夹闭导尿管方式，每3～4小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能恢复。 2.告知患者多饮水（2500ml～3000ml/天），达到自然冲洗尿道的作用以预防尿路感染。
3.告知患者尿袋的高度不能高于耻骨联合水平，防止逆行感染。 【注意事项】
1.保持尿管通畅，及时排空集尿袋并定期更换。 2.观察尿液的颜色、量、性状，发现异常应及时处理。
九、足部清洁
【目的】保持足部清洁，增加患者舒适。
【用物准备】护理车上备大毛巾、一次性垫单、浴皂（必要时）、足盆（内盛50-52℃温水1/2满）、润肤乳；必要时各清洁手套（足部有传染性皮肤病）。 【操作流程及评分标准】 流程 职业规范 操作要求 分值 1 符合护士职业规范要求 2 (1) 护士洗手 2 评估 (2) 向患者做解释，以取得配合 (3) 评估患者病情，足部皮肤有无异常 (1) 护士：洗手 (2) 用物：备齐并检查用物，放置合理 (3) 患者：了解足部清洁的目的、方法、注意事项、配合要点 (4) 环境：整洁安静、安全、温湿度适宜 (1) 携用物至床旁，解释 (2) 协助患者取舒适位 4 操作 (3) 卷起裤脚至膝部，屈膝 (4) 脚下置一次性垫单、大毛巾、足盆。据具体情况戴手套 (5) 将双脚浸于足盆，清洗揉搓双脚，酌情使用浴皂 2 4 4 2 2 4 2 4 8 8 8 12 3 准备 (6) 洗毕，撒去足盆 (7) 双脚用大毛巾擦干，按需涂润肤乳，脱手套（根据需要修剪指甲） (8) 将患者裤脚放下，取舒适体位，整理用物 5 指导 正确指导患者 6 处置 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 7 洗手 流动水洗手 (1) 遵循节力、安全原则 8 评价 (2) 与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意 (3) 患者足部清洁，感觉舒适 4 8 6 4 4 2 4 2 4 【指导内容】告知患者足部清洁的目的、方法、注意事项、配合要点及足部相关疾病知识。 【注意事项】 1.水温适宜。
2.为患者保暖、保护隐私。
十、指／趾甲护理
【目的】保持生活不能自理患者指／趾甲的清洁、长度适宜。 【用物准备】护理车上备指甲剪、小锉刀、弯盘、一次性治疗巾或垫巾、润肤霜。必要时备清洁手套。 【操作流程及评分标准】 流程 职业规范 操作要求 分值 1 符合护士职业规范要求 2 (1) 护士洗手，解释 2 评估 (2) 了解患者的病情、意识、自理能力、配合程度 (3) 指/耻甲的长度、清洁程度、个人习惯，有无甲床病变 (1) 护士：洗手 (2) 用物：备齐并检查用物，放置合理 3 准备 (3) 患者：了解指／趾甲护理的目的、方法、注意事项、配合要点。体位舒适、愿意合作 (4) 环境：整洁安静、安全、光线充足、温湿度适宜 (1) 携用物至床旁 (2) 协助患者取舒适卧位 (3) 彻底清洗甲缘、甲缝污垢，擦干 (4) 铺治疗巾或垫巾于患者手或足下 4 操作 (5) 选择合适的指甲刀 (6) 修剪甲缘，注意不可过短 (7) 用锉刀锉平指／趾甲缘 (8) 将指甲碎屑置于弯盘中 (9) 涂润肤霜 5 指导 正确指导患者及家属 6 处置 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 7 洗手 流动水洗手 (1) 遵循标准预防、节力、安全的原则 (2) 与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服2 4 4 2 4 4 4 2 6 8 4 6 10 8 4 4 4 4 2 4 4 8 评价 务满意 (3) 患者指/趾甲清洁、长短适宜 4 【指导内容】告知患者及家属修剪指／趾甲的目的、方法、注意事项、配合要点。 【注意事项】
1.修剪过程中，及时与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤。对于特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）应特别小心。 2.对于指/趾甲过硬者，可先在温水中浸泡l0-15分钟，软化后再修剪。 3.勿用尖锐器具掏甲缝．以免引起损伤感染。
十一、失禁护理
【目的】保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。
【用物准备】护理车上备面盆、温水、毛巾、尿垫、浴巾、手套、便盆，必要时备一次性尿裤、皮肤保护膜。另备干净衣裤、床单、被套。
【操作流程及评分标准】 流程 职业规范 操作要求 分值 1 符合护士职业规范要求 2 (1) 护士洗手，解释 (2) 了解患者病情、意识、自理能力、合作程度、治疗及用2 评估 药情况 (3) 患者失禁情况、会阴部皮肤情况，有无尿管、尿路造口等 2 4 4 2 (4) 患者排便习惯 (1) 护士：洗手，戴口罩、手套、护袖 (2) 用物：备齐并检查用物，放置合理 (3) 患者：了解失禁护理的目的、方法、注意事项、配合要点 (4) 环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者 (1) 携用物至床旁 (2) 协助患者脱对侧裤腿，盖近侧腿上，对侧腿利上身用被遮盖 (3) 患者双下肢屈曲外展、臀下置便盆 (4) 温水清洗会阴部皮肤，擦干，涂皮肤保护膜 (5) 根据患者情况采取措施 ①使用尿垫或一次性尿裤 ②尿失禁患者应用接尿装置引流尿液 (6) 按摩受压部位皮肤，必要时涂软膏保护 (7) 根据情况更换衣裤、床单、被套 (8) 协助患者取舒适体位，整理床单位 5 指导 正确指导患者 (1) 开窗通风，调节室温 (2) 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 4 2 3 2 4 9 6 6 8 8 6 4 4 4 2 4 2 2 4 2 3 准备 4 操作 6 处置 7 洗手 流动水洗手 (1) 遵循标准预防、消毒隔离、安全原则 8 评价 (2) 与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意 (3) 患者皮肤清洁，感觉舒适 【指导内容】
1.指导患者养成规律排尿排便习惯。
2.进行膀胱功能及盆底肌肉收缩功能训练的方法。 3.告知患者保持会阴部皮肤清洁的方法和注意事项。 【注意事项】
1.留置尿管期间注意尿道口清洁。 2.排便失禁的患者注意局部皮肤护理。 3.注意观察患者有无脱水、电解质紊乱的表现。
十二、床上使用便器
【目的】为卧床患者提供便器，满足基本生理需求。 【用物准备】护理车上备便盆、便巾、手纸、一次性垫单。 【操作流程及评分标准】 流程 职业规范 操作要求 分值 1 符合护士职业规范要求 2 (1)护士洗手，解释 (2)患者病情、意识、自理能力、台作程度 (3)患者会阴部皮肤情况 (4)便器表面有无破损、裂痕等 (1)护士：洗手，戴口罩 3 准备 (2)用物：备齐检查用物，放置合理 (3)环境：调节室温，遮挡患者 4 操作 (l)携用物至床旁 4 4 2 2 评估 2 4 4 4 (2)协助患者脱裤、屈膝，将一次性垫单置于臀下 (3)置便盆，注意保暖 ①能自主抬高臀部者 一手托起患者腰骶部，嘱患者抬高臀部，另一手将便盆置于臀下，使便盆阔边朝向患者。 ②不能自主抬高臀部者 先使患者侧卧，放置便盆后，一手扶住便盆，另一手帮助患者恢复平卧位，或两人协力抬起患者臀部放置便盆 (4)尊重患者意愿，可守候在病床边，也可把手纸和呼叫器放于患者手边，暂离病室等候呼唤 10 10 10 8 (5)排便完毕，协助擦净肛门，盖上便巾，撤盘便盆及一次性垫单 6 (6)协助患者穿衣裤，舒适位休息 5 指导 正确指导患者 (l)撤去遮挡，开窗通风，调节室温 (2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 6 4 2 4 2 4 2 4 6 处置 7 洗手 流动水洗手 (l)遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则 8 评价 (2)患者／家属知晓注意事项 (3)患者皮肤及床单位清洁，无皮肤擦伤 【指导内容】告知患者及家属便盆使用方法和注意事项。 【注意事项】
l.避免拖、拉便盆，以免损伤患者骶尾部皮肤。
2.如使用金属便盆，使用前可倒入少量热水加温，增加患者舒适感。
3.患者不习惯卧位排便时，视病情可抬高床头。
4.观察排泄物的性状、量及骶尾部的皮肤，如有异常及时处理。
十三、协助患者翻身
【目的】
l.协助不能自行移动的患者更换卧位，使患者感觉舒适。 2.满足治疗与护理需要。
3.减轻局部组织的压力，预防并发症。
【用物准备】护理车上备枕头3个，另备翻身单。 【操作流程及评分标准】 流程 职业 规范 操作要求 分值 1 符合护士职业规范要求 2 ⑴护士洗手，解释 2 评估 ⑵了解患者病情、意识状态、自理能力、合作程度，卧位习惯 ⑶了解诊断、治疗和护理要求，选择体位 2 4 4 ⑴护士：洗手，戴口罩 2 ⑵用物：备齐并检查用物，放置合理 ⑶患者：了解翻身的目的、方法、注意事项、配合要点 ⑷环境：整洁安静、安全、温湿度适宜 ⑴携用物至床旁，核对，固定床脚刹车 ⑵协助患者仰卧、两手交叉置于腹部 ⑶固定安置各种导管，松开床尾盖被 ⑷协助患者翻身 4 4 2 4 4 6 3 准备 4 操作 一人协助法(30分) ① 依次将患者肩、臀、双下肢移近护士侧床沿，嘱患者屈膝 15 ② 护士一手扶患者肩部，一手扶患者膝部，轻推患者转向对例，使其背向护士侧卧 二人协助法(30分) ①两名护士站立于床的同侧，一人托住患者的颈肩部和腰15 15 部，另一人托住患者的臀部和胭窝，两人同时将患者抬 起移向近侧床沿 ②分别扶患者的肩腰臀膝部，将患者推向对侧，使其背向 15 护士侧卧 ⑸在患者背部、胸前及两膝间放置软枕 ⑹妥善固定各种导管，整理床单位 5 6 7 8 指导 处置 洗手 记录 正确指导患者 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 记录翻身时间、体位及皮肤受压情况 ⑴遵循节力、安全的原则 9 评价 ⑵与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意 ⑶卧位正确，管道通畅，无皮肤擦伤等其他并发症 4 4 4 4 2 4 2 4 4 【指导内容】
1.告知患者及家属定时变换体位的目的、方法和注意事项。 2.告知患者及家属变换体位时保护各管路的方法。 3.如局部感觉不适时，应及时告知医护人员。
【注意事项】
1.翻身过程中保护管路，注意安全、节力原则。
2.操作过程中避免拖、拉、推等，以免擦伤皮肤：两人协作时注意动作要协调、轻稳。
3.注意观察病晴变化与受压部位皮肤情况，做好预防压疮护理。 4.被动体位患者翻身后，确保肢体和关节处于功能位。 5.颅脑手术后，不可剧烈翻转头部，应取健侧卧位或平卧位。 6.颈椎或颅骨牵引患者，翻身时不可放松牵引。
7.石膏固定或伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑，防止局部受压。
十四、轴线翻身
【目的】
l.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。 2.预防脊椎再损伤及关节脱位。 3.预防压疮，增加患者舒适感。
【用物准备】护理车上备软枕2个、床刷、笔、表，必要时备大单、中单、50%乙醇、滑石粉。 【操作流程及评分标准】 流程 职业 规范 操作要求 分值 1 符合护士职业规范要求 2 ⑴护士洗手，核对，解释 ⑵患者病情、意识状况及营养状况 ⑶患者皮肤受压情况 ⑷患者损伤部位、伤口及管路腈况 3 2 2 2 2 评估 ⑸心理状况及合作程度 2 ⑴护士：洗手 ⑵用物：检查备齐用物，放置合理 ⑶患者：理解并配合操作 ⑷环境：整洁、安全 ⑴携用物至患者床前 ⑵核对 ⑶移开床旁桌、椅，放下床护栏 ⑷松开被尾、移去枕头 ⑸三位操作者站于患者同侧，将患者双手交叉放于胸前，平移患者至操作者同侧床面 ⑹第一操作者固定患者头部，泔纵轴向上略加牵引；第二操作者将双手分别置于肩、腰部；第三操作者将双手分别置于腰、臀部，使头、领、肩、腰、髋保持在同一水平线上，三人同时用力，翻身至侧卧位 ⑺将枕头放回患者头下，一软枕置于患者背部支持身体，另一软枕置于患者两膝之间，使取膝自然弯曲 ⑻核对 2 2 2 2 2 2 3 4 12 18 10 2 3 准备 4 操作 ⑼协助患者取舒适卧位，整理床单位，拉起床护栏 4 5 指导 正确指导患者／家属 4 6 处置 用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 7 洗手 流动水洗手 8 记录 观察患者病情及皮肤受压状况并记录 ⑴操作规范、熟练、节力 ⑵患者卧位正确、舒适 ⑶体现人文关怀 ⑷患者／家属知晓告知事项，对服务满意 4 2 4 2 2 2 2 9 评价 【指导内容】告知患者翻身的目的方法、配合要点、注意事项。 【注意事项】
1.翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正常生理弯曲，
避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤利关节脱位。翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。 2.患者有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸肌麻痹而死亡。 3.翻身时注意为患者保暖并防止坠床。 4.准确记录翻身时间。
【相关知识】 特殊情况的患者更换卧位时的注意事项：
1．对有各种导管或输液装置者，应先将导管安置妥当后仔细检查，
保持导管通畅。
2.颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，应使头、预、躯干保
持在同一水平位翻动。翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。
3.颅脑手术者头部不可剧烈翻动，应取健侧卧或平卧位，在翻身时要注意，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者死亡。
4.如有石膏固定者，为防止受压，翻身后应注意患处位置及局部肢体的血运情况。
5.手术固定后翻身时，应先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换辅料并固定当后再翻身，翻身后注意伤口不可受压。
十五、患者搬运
（一）协助患者由床上移至平车
【目的】运送不能下床的患者
【用物准备】平车（各部件性能良好，车上有用床单和橡胶单包好的垫子和枕头）、带套的毛毯或棉被、床刷、床刷套。如搬运骨折患者，应有木板垫于平车上；如搬运颈椎、腰椎骨折或病情较重的患者，应备有帆布中单或布中单。 【操作流程及评分标准】 流程 职业规范 操作要求 分值 1 符合护士职业规范要求 2 ⑴护士洗手，核对，解释 ⑵患者病情、意识状况及躯体活动能力 ⑶患者体重，有无约束及各种引流管 ⑷心理状况及合作程度 ⑴护士：洗手 ⑵用物：检查备齐用物，放置合理 ⑶患者：理解并配合操作 ⑷环境：整洁、安全 3 2 2 2 2 2 2 2 2 评估 3 准备 ⑴携用物至患者床前 ⑵移开床旁桌椅 ⑶平车推至床尾与床成钝角，平车头靠近床尾，固定平车 ⑷松开被尾、移去枕头 ⑸盖被对折铺于平车上，上层折叠与平车远侧边 ⑹移平车法 一人法（20分）： ①患者移至床边，屈膝 ②护士一臂自腋下伸至对侧肩部外侧，一臂伸 入大腿下 ③患者双手交叉于搬运者颈后 ④托起患者移步转身，轻放于平车上 二人法（20分）： ①二人站在患者同侧床边，将患者移至床边 ②一人托住患者头、肩肝部:另一人托住患者背臀部:第三人托住腘窝、小腿部。三人同时抬起，移步转向平车，轻放于平车中央 三人法(20分): ①二人站在患者同侧床边，将患者移至床边 ②一人托住患者头、肩肝部:另一人托住患者背臀部:第三人托住腘窝、小腿部。三人同时抬起，移步转向平车，轻放于平车中央 四人法(20分): 4 2 6 9 6 5 5 5 5 5 15 5 15 4 操作 ①推平车与床平行并紧靠床边 ②在患者腰、臀下铺中单 ③一人站于床头，托住患者头、颈肩部:第二人站于床尾，托住双腿:第三人和第四人分别站在床与平车两侧，紧握中单四角，四人合力抬起患者，轻放于平车 (7)妥善安置各种管路 (8)将枕头置于患者头下，协助患者躺卧舒适，盖好盖被 (9)核对 5 6 7 8 指导 处置 洗手 记录 正确指导患者/家属 用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 观察患者病情变化并记录 5 5 10 4 6 2 4 4 2 4 2 2 2 2 (1 ⑴操作规范、熟练、节力 (2 ⑵患者卧位舒适，管道安放正确 评价 ⑶体现人文关怀 ⑷患者/家属知晓告知事项，对服务满意 9 【指导内容】
1.告知患者操作的目的、方法、配合要点。 2.告知患者配合移动时的注意事项。 【注意事项】
1.搬运患者时动作轻稳，协调一致，确保患者安全、舒适。 2.尽量使患者靠近搬运者，以达到节力。
3.将患者头部置于平车的大轮端，以减轻颠簸与不适。
4.推车时车速适宜，护士站于患者头侧，以便观察病情，下坡时应使患者头部处于高处一端。
5.对骨折患者，应在平车上垫木板，并固定好骨折部位再搬运。 6.在搬运患者过程中保证输液和各种导管引流的通畅。 【相关知识】
1.一人搬运法：适用于上肢活动自如、体重较轻的患者。 2.二人搬运法：适用于不能活动、体重较重的患者。 3.三人搬运法：适用于不能活动、体重超重的患者。 4.四人搬运法：适用于颈椎、腰椎骨折和病情较重的患者。
（二）协助患者移向床头
【目的】帮助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，使患者舒适。 【操作流程及评分标准】 流程 1 职业规范 符合护士职业规范要求 操作要求 分值 2 (1)护士洗手，核对，解释 2 评估 (2)患者病情、意识状况、躯体肌力及活动能力 (3)患者体重，有无约束及各种引流管 (1)护士：洗手 3 准备 (2)患者：理解并配合操作 (3)环境：整洁、安全 (1)解释 (2)将各种管道安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧 4 4 4 2 2 2 4 6 4 操作 (3)放平床头，枕头横立于床头 (4)移向床头法 一人法(24分): ①患者仰卧屈膝，双手握住床头栏杆，双脚蹬床面 ②护士一手托住患者肩部，另一手在臀部，嘱患者双臂用力，脚蹬床面，借力挺身上移 二人法(24分): ①患者仰卧屈膝，两人分别站于床的两侧 ②一人托住患者肩及腰部，另一人托住患者臀部及腘窝部，或两位护士交叉托住患者颈肩部和臀部同时用力移向床头 (5)妥善安置各种管道，保持通畅 (6)将枕头置于患者头下，抬高床头 (7)协助患者躺卧舒适，盖好盖被，整理床单位 5 指导 正确指导患者/家属 6 洗手 流动水洗手 7 记录 观察患者病情变化并记录 ⑴操作规范、熟练、节力 ⑵患者卧位舒适，管道安放正确 (3)体现人文关怀 (4)患者/家属知晓告知事项，对服务满意 6 10 14 10 14 6 6 8 4 2 4 2 4 2 2 8 评价 【指导内容】
1.告知患者操作目的、方法，注意事项。
2.指导患者与护士同时用力。 【注意事项】
1.注意遵循节力原则。
2.护士动作轻稳，避免对患者的拉、拽等动作，防止关节脱位。 【目的】
1.促进皮肤的血液循环，预防压疮的发生。 2.观察患者皮肤情况，及时消除压疮诱发因素。
【用物准备】护理车上备50%酒精、滑石粉、大毛巾2块、毛巾、纱布、弯盘、床刷及套，屏风、脸盆(内盛温水)。必要时备半透膜敷料、水胶体敷料。 【操作流程及评分标准】 流程 1 职业规范 符合护士职业规范要求 操作要求 分值 2 十六、压疮的预防及护理
(1)护士洗手，解释 (2)了解患者病情、意识、营养状况、肢体活动及自理能力、合作程度 (3)患者皮肤的弹性、颜色、温度、感觉及完整性 (4)患者发生压疮的危险因素:如长期卧床、消瘦或肥胖、水肿、强迫体位、昏迷或躁动、瘫痪、高热及大小便失禁等 (5)辨别压疮分期、部位、大小、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等 2 4 4 3 2 2 评估 (1)护士:洗手、戴口罩 (2)用物:检查备齐用物，放置合理 (3)患者:了解此项护理的目的、方法、注意事项、配合要点 (4)环境:整洁、安全、空气清新、温湿度适直，屏风遮挡 压 疮 的 预 防 (1)携用物至床旁，核对 (2)减少患者局部受压 ①活动能力受限的患者，定时变换体位，一般每2小时一次，必要时可增加翻身次数，建立翻身记录卡 ②长期卧床患者，可使用气垫床或采用局部减压措施 ③骨突处皮肤可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护 ④躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局 部保护 (3)皮肤保护 ①温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗渍 ②大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，月工周可涂皮肤保护剂 (4)对感觉障碍的患者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤 (5)加强营养，根据病情，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时少食多餐 (6)压疮护理 02分〉 ①淤血红润期( I期);防止局部继续受压:增加翻身次数:避免摩擦、潮湿，排泄物剌激，局部可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 12 3 准备 4 和 护 理 ②炎症浸润期(II期);加强上述措施，如出现小水泡时，应防 12 止破裂、感染，使其自行吸收:大水泡时在无菌操作下用注 射器抽出泡内液体，局部消毒后用无菌敷料包扎:根据情况 还可选择紫外线或红外线治疗 ③浅度溃痛期(III期);采取针对性的治疗和护理措施，定时换 12 药，加强营养，可使用水胶体敷料促进创面愈合 ④坏死溃病期(凹期);清除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长，选择合适的敷料;根据局部和全身情况，采用综合治疗:必要时配合医生行植皮修补术 (7)整理床单位，保持床铺平整无渣屑 (8)协助患者取舒适卧位 (9)核对 12 5 4 2 4 4 2 4 4 4 5 指导 正确指导患者/家属 6 处置 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 7 洗手 流动水洗手 8 记录 患者病情及皮肤受压情况 (1)操作规范、熟练、节力 (2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意 9 评价 【指导内容】
1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。 2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。 【注意事项】
1.压疮I期患者禁止局部皮肤按摩，不宣使用橡胶类圈状物。
2.病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。 【相关知识】
1.压疮产生的原因:①局部长期受压。②皮肤受潮湿或排泄物的剌激。③全身营养不良或水肿。④石膏绷带及夹板使用不当。 2.压疮易发生的部位:①仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟部;②侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、内外躁处:③俯卧位时好发于面颊、女性乳房、肋缘突出处、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾;④坐卧位时好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等。
3.预防压疮要做到六勤:即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。
4.Braden压疮危险因素评分法:是目前国内外用来预测压疮发生的最常用的方法之一，量表中 各项得分均为1分～4分。分值越低发生压疮的危险性越高。评分运12分属于高危患者，应积极采取相应的护理措施，实施重点预防。
项目\\分值 活动:身体活动程度 摩擦力和剪切力 感觉:对压力相关的不适感受能潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度 营养:通常摄食状况 l 2 3 偶尔行走 轻度限制 轻度丧失 偶尔潮湿 适当 4 经常行走 不受限 无 未受损害 很少发生 良好 卧床不起 局限于床上 有 活动能力:改变和控制体位能力 完全不能 严重限制 完全丧失 严重丧失 持久潮湿 非常潮湿 恶劣 不足 有潜在危险 无明显问题
十七、热疗法
（一）湿热敷
【目的】消炎、消肿、镇痛、收敛。
【用物准备】治疗盘、湿敷垫、治疗碗、镊子、医用垫单、水温计、药液(温度50～600C;常用药物；低浓度弱酸性，收敛性或杀菌性溶液，如0.1%依沙吖啶，中药，生理盐水等)、必要时备热水袋。
【操作流程及评分标准】 流程 职业规范 核对 操作要求 分值 1 符合护士职业规范要求 2 2 查对医嘱 ⑴护士洗手，解释 2 4 3 2 2 4 2 2 4 4 10 24 6 3 评估 ⑵了解患者病情、意识、认知程度、配合程度及心理反应 ⑶皮肤感觉有无异常、创面的位置、性质等 ⑴护士:洗手，戴口罩 ⑵用物:备齐并检查用物 ⑶患者:了解湿热敷的目的、方法、注意事项、配合要点 ⑷环境:温湿度适直，光线充足，关闭门窗 ⑴核对，解释 ⑵取合适体位 ⑶患部下铺医用垫单，暴露患处皮肤 4 操作 5 操作 ⑷测量药液温度在50～60OC，将湿敷垫浸入药液中，双手持镊子将湿敷垫拧至不滴水，抖开湿敷垫敷在患处 ⑸每3～5分钟更换1次湿敷垫，也可用红外线灯照射，延长更换热敷时间，每次热敷时间为15～20分钟 ⑹结束后，擦干热敷部位，撤去用物 (7)取舒适位，整理床单位 3 4 6 4 2 4 2 2 2 6 7 8 9 指导 处置 洗手 记录 正确指导患者/家属 用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 观察用药后反应井记录 ⑴⑴遵循节力、安全的原则 10 评价(2 ⑵患者/家属知晓注意事项，对服务满意 (3⑶患者正确配合操作 【指导内容】
1.告知患者体位变化时应注意勿使湿敷垫离开患处，以免影响疗效。 2.告知患者湿热敷过程中如有不适，立即告知医护人员并及时处理。 3.面部湿热敷者，告知患者敷后15分钟方可外出，以防感冒。 【注意事项】
1.温度不宜过高，以免烫伤。
2.湿热敷过程中随时观察患者情况，如有不适，立即停止操作。 3.对有伤口的部位湿热敷时，应掌握无菌技术，敷后按换药法处理伤口。
4.注意保暖，天气冷时湿敷面积大者要分批湿敷。 【相关知识】湿热敷的禁忌症 1.未明确诊断的急性腹痛。 2.面部危险三角区的感染。
3.各种脏器出血。
4.软组织扭伤或损伤的初期(48小时内)。
5.心肝肾功能不全者、皮肤湿痊、急性炎症、孕妇、金属移植部位、麻痹感觉异常者慎用。
(二)热水袋的使用
【目的】保暖、解痊、镇痛、舒适。
【用物准备】护理车上备热水袋及套、水温计、毛巾，另备热水。 【操作流程及评分标准】 流程 1 职业规范 符合护士职业规范要求 操作要求 分值 2 (1)护士洗手、核对、解释 2 评估 (2)了解患者年龄、病情、意识、体温、治疗情况、局部皮肤状况、活动能力及合作程度 (1)护士:洗手，戴口罩 (2)用物:备齐并检查用物，放置合理 3 准备 (3)患者:了解目的、方法、注意事项、配合要点。体位舒适、愿意合作 (4)环境:酌情关闭门窗，温湿度适宣、 4 操 (1)携用物至床旁，核对，解释 (2)测量、调节水温 (3)备热水袋 ①灌袋放平热水袋、去塞，一手持袋口边，一手灌水至4 6 2 4 6 4 6 8 6 作 1/2～1/3满 ②驱气缓慢放平热水袋，排出袋内空气并拧紧塞子 ③检查用毛巾擦干热水袋，倒提、检查 ④加套将热水袋装入布套 (4)将热水袋放置所需部位，袋口朝患者身体外侧 (5)使用时间不超过30分钟 (6)协助患者舒适卧位 4 6 4 6 4 4 6 4 4 2 4 4 5 指导 正确指导患者/家属 6 处置 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 7 记录 洗手，记录使用部位、时间、效果及患者反应 (1)操作规范，遵循安全原则 8 评估 (2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意 (3)使用热水袋过程中无烫伤等不良事件发生 【指导内容】
1.告知患者及家属使用热水袋的目的、作用、方法。 2.说明使用热水袋的注意事项及应达到的治疗效果。 【注意事项】
1.经常检查热水袋有无破损和漏水。
2.炎症部位热敷时，热水袋灌水1/3满，以免压力过大，引起疼痛。 3.特殊患者使用热水袋时，水袋布套需加厚使用，以防烫伤患者。 4.加强巡视，随时检查皮肤情况，做好床旁交班。
(三)烤灯的使用
【目的】消炎、解痊、镇痛、促进创面干燥结册、保护肉芽组织生长。 【用物准备】红外线灯或鹅颈灯。必要时备有色眼镜、屏风 【操作流程及评分标准】 流程 1 职业规范 符合护士职业规范要求 操作要求 分值 2 (1)护士洗手、核对、解释 2 评估 (2)患者年龄、病情、意识、治疗情况、局部皮肤状况、活动能力及合作程度 (1)护士:洗手，戴口罩 (2)用物:备齐并检查用物，放置合理 (3)患者:了解使用烤灯的目的、方法、注意事项、配合要点。体位 (4)环境: 酌情关闭门窗、温湿度适宜、必要时屏风遮挡 (1)携用物至床旁，核对 (2)暴露患处，患者体位舒适 操 作 (3)调节灯距一般为30～50cm、温度以温热为宜(用手试温) (4)照射20～30分钟，注意保护患者 (5)使用时间不超过30分钟 (6)协助患者舒适卧位 5 指导 正确指导患者/家属 6 处置 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 7 记录 洗手，记录使用部位、时间、效果及患者反应 8 评估 (1)操作规范，遵循安全原则 4 6 2 4 6 4 6 10 12 10 6 4 4 4 6 2 3 准备 4 (2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意 (3)使用烤灯过程中无烫伤等不良事件发生 4 4 【指导内容】
1.告知患者及家属使用烤灯的目的、作用、方法。 2.说明使用烤灯的注意事项及治疗效果。 【注意事项】
1.根据治疗部位选择不同功率灯泡:胸腹腰背500～lOOOw，手足部250w，(鹅颈灯40～60w)。
2.胸前、面颈部照射时，注意保护患者眼睛，应戴有色眼镜或用纱布遮盖眼睛。
3.意识不清、局部感觉障碍、血液循环障碍、瘢痕者，治疗时应加大灯距，防止烫伤。
4.加强巡视，随时检查局部皮肤情况，注意观察患者反应，如患者出现过热、心慌、头昏等不 适时应及时处理。
十八、生命体征监测
【目的】协助诊断，为预防、治疗、康复和护理提供依据。 1.测量体温:动态监测体温变化，判断体温有无异常，分析热型及伴随症状。
2.测量脉搏:动态监测脉搏变化，判断脉搏有无异常，间接了解心脏情况。
3.测量呼吸:动态监测呼吸变化，判断呼吸有无异常，了解患者呼吸功能情况。
4.测量血压:动态监测血压变化，判断血压有无异常，间接了解循环系统的功能状况。
【用物准备】治疗盘内备:容器2个(一个盛放己消毒的体温计、另一个盛放测温后的体温计)、含消毒液纱布、秒表、记录单、笔、血压
计、听诊器、弯盘，必要时备棉花。
【操作流程及评分标准】
流程 职业规范 操作要求 分值 1 符合护士职业规范要求 2 (1)护士洗手，查对、解释 (2)评估患者年龄、病情、意识、治疗情况、心理状态及合作程度 (3)向患者解释测量生命体征的目的、方法、注意事项及配合要点 (4) 30分钟内患者无进食、活动、坐浴、冷热敷、情绪波动等影响生命体征测量结果的因素 (5)评估测量部位，选择适宜的测量方法 (1)护士:洗手，戴口罩 (2)用物:备齐并检查用物，放置合理 3 准备 (3)患者:体位舒适，情绪稳定:了解测量生命体征的目的、方法、注意事项及配合要点 (4)环境:安静、整洁、室温适直、光线充足 核对、解释以取得合作，协助患者取舒适卧位 测体(1)将体温计水银柱甩至35°C以下，选择测量的方法 ①测腋温擦干腋下汗液，将体温计水银端置腋2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 10 2 评估 4 操 作 温 窝处，屈臂过胸，夹紧体温计，10分钟后取出 ②测口温口表水银端斜放于患者舌下，闭紧口唇，用鼻呼吸，勿咬体温计， 3分钟取出 ③测虹温协助患者暴露测温部位，润滑旺表水银端，旋转插入旺门3～4cm(婴儿1.25cm幼儿 2.5cm)， 3分钟取出 (2)取出体温计，用消毒纱布擦拭 (3)读数，记录 (4)消毒体温计 (1)患者取卧位或坐位，手腕伸展，手臂放舒适位置 (2)护士以示指、中指、无名指的指端按压在挠动脉处，力度适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜 (3)计数正常脉搏测量30秒，乘以2;发现脉搏异常者测量1分钟；脉膊短绚者，2名护士同时测量1分钟，一人听心率，另一人测脉搏 (1)护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸 (2)正常呼吸测30秒，乘以2，呼吸不规则时测量1分钟 (3)危重患者不易观察时，可将少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉絮吹动次数，计数1分钟 2 2 2 4 4 4 测脉搏 2 2 4 测呼吸 测量胧动脉血压 (1)协助患者取坐位或卧位，露出一侧上肢，使股动脉与心脏、血压计航\"0\"刻度在同一水平 (2)协助患者卷袖至肩胛部，掌心向上，肘部伸直 (3)打开血压计，垂直放妥，打开水银槽开关，驱尽袖带内空气，平整缠于上臂中部，袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以容一指为宜 (4)听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动音消失再升高20～30mmHg，然后缓缓放气， 速度以水银柱下降4 mmHg /秒为宜 (5)用眼平视水银柱所指刻度，当听到第一声搏动音为收缩压;继续放气，当搏动音突然变弱或消失时贡柱所指刻度为舒张压。 (6)测量完毕，取下袖带排尽空气，血压计倾斜45度使水银流入槽内，关闭水银槽开关测量脑动脉血压 测量腘动脉血压 (1)患者可取俯卧、仰卧、侧卧，卷裤 (2)袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3～5cm，昕诊器胸件置腘动脉搏最明显处 (3)其余操作同\"测量脏动脉血压\"法:记录时注明为下肢血压 4 2 4 4 4 2 2 2 2 测血压 整理患者衣服、床单位，协助患者取舒适卧位 5 指导 告知测量值，正确指导患者 6 处置 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 7 洗手 流动水洗手 8 记录 将测量结果记录在护理记录单中并及时准确绘制体温单 (1)操作规范、熟练，结果准确 (2)沟通及时、流畅，正确指导患者，患者情绪稳定 2 2 2 2 2 2 2 9 评估 【指导内容】 1.测量体温
(1)告知患者及家属监测体温的重要性，学会正确测量体温的方法。(2)介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项。
(3)教会对体温的动态观察，提供体温过高、过低的护理指导，增强自我护理能力。 2.测量脉搏
(1)向患者及家属解释监测脉搏的重要性及正确的测量方法，指导对其脉搏进行动态察。
(2)教会自我护理技巧，提高患者对异常脉搏的判断能力。 3.测量呼吸
(1)向患者及家属解释监测呼吸的重要性，学会正确测量呼吸的方法。 (2)指导患者精神放松，并使患者具有识别异常呼吸的判断能力。 (3)教会患者对异常呼吸进行自我护理。 4.测量血压
(1)告知患者血压的正常值及测量过程中的注意事项。 (2)教会患者或者家属学会正确测量血压的方法。 (3)教会患者正确判断降压效果，及时调整用药。 (4)指导患者采用合理的生活方式，提高自我保健能力。
【注意事项】 1.测量体温
(1)测量体温前，清点体温计数量，检查体温计是否完好，水银柱是否在35°C以下。
(2)婴幼儿、意识不清、精神异常、口鼻疾患者禁忌口温测量；腋下出汗较多，肩关节 受伤或极度消瘦者不宣测量腋温;直肠或旺门手术、腹泻、心肌梗死患者禁忌肛温量。
(3)婴幼儿、危重、躁动患者应专人守护，防止意外。
(4)如患者不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，延缓汞的吸收。若 病情允许，可食用粗纤维食物，以加速汞的排泄。
(5)避免影响体温测量的各种因素，如运动、进食、洗澡、灌肠等应推迟30分钟测量。发现 体温和病情不符时，应当复测体温。 2.测量脉搏
(1)勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的波动较强，易与患者的脉搏相混淆。 (2)异常脉搏应测量1分钟:脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟。 (3)脉搏短组时，应由两名护士同时分别测量心率和脉率。即一名护士测脉率，另一名护士测心率，由测心率者发出\"起\"\"停\"口令，同时测量1分钟。 3.测量呼吸
(1)呼吸受意识控制，测量前不必解释，不使患者觉察，以免紧张，影响测量的准确性。
(2)危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时1分钟。 4.测量血压
(1)定期检测、校对血压计。测量前，检查血压计各部件功能是否完好等。 (2)对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、
定血压计。
(3)发现血压听不清或异常，应重新测量，重测量时，待水银柱下降至\"0\"点，稍等片刻后再测量。必要时作双侧对照。
(4)注意测量装置、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差。 【相关知识】 1.常见热型
(1)稽留热:体温持续在39～40°C，达数天或数周24小时波动范围不超过1°C。见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。
(2)驰张热:体温在39°C以上， 24小时内温差达1°C以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。 (3)间歇热:体温骤然升高至39°C以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下。经过一个间歇，体温又升高，并反复发作，高热期和无热期交替出现。见于疟疾。
(4)不规则热:发热无一定规律，且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热等。
2.脉搏短组:在单位时间内脉率少于心率称为脉搏短细简称组脉。其特点是心律完全不规则、心率快慢不一、心音强弱不等。 3.脉搏短组发生机制:由于心肌收缩力强弱不等，有些心排出量少的搏动可发生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。常见于心房纤颤的患者。组脉越多，心律失常越严重，病情好转，结脉可以消失。
4.不同部位的血压:右上肢高于左上肢血压，其原因是右侧肢动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉，而左侧股动脉来自主动脉的第三大分支左锁骨下动脉，由于能量消耗，右侧上肢血压比左侧上肢血压高lO～20mmHg。下肢血压高于上肢2O～40mmHg，其原因与股动脉的管径较肱动脉粗、血流量大有关。
5.股动脉体位与血压测量值关系:手臂位置(股动脉)与心脏同一水平。肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低; 肱动脉低于心脏水平，测得血压值偏高。
6.袖带松紧与血压测量值的关系:袖带缠得太松，血压测量值偏高，袖带缠得太紧，血压测量值偏低。 7.异常呼吸形态:
(1)潮式呼吸:是-种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经过-段呼吸暂停后又重复以上过程的周期性变化，其形态犹如潮水起伏。常见于中枢神经系统疾病。
(2)间断呼吸(毕奥呼吸):有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸。间隔-个短时间后又开始呼吸，如此反复交替，即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。常在临终前发生。
(3)呼吸困难:是-个常见的症状及体征，患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，可出现发绪、鼻翼肩动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难等。
十九、物理体温
（一）冰袋、冰囊的使用
【目的】降温、止血、镇痛、消炎。
【用物准备】冰袋（冰囊）及布套、毛巾、冰块、脸盆及玲水、术槌、帆布袋、勺。 【操作流程及评分标准】 流程 操作要求 符合护士职业规范要求 (l)护士洗手，核对，解释 (2)患者意识状况、病情、年龄、体温及治疗情况 分值 2 4 4 1 2 职业规范 评估 (3)患者局部皮肤状况，如颜色、温度、有无硬结、淤血等，4 有无感觉障碍及对冷过敏 (4)用冷适应症、有无禁忌症 (5)患者的活动能力及合作程度 (l)护士：洗手、戴口罩 (2)用物：检查备齐用物，放置合理 (3)冰囊或冰袋：将打碎的冰块放入盆中，用冷水冲去棱角3 准备 装入冰袋或冰囊内约2/3满，排净空气，夹紧袋口，擦干倒提检查无漏水后套上布套 (4)患者：卧位舒适、配合操作 (5)环境：无对流风直吹患者或关闭门窗 (1)携用物至患者床前 (2)核对，解释 (3)置冰袋（冰囊）于所需部位。高热降温时，冰袋置于前4 操作 额、头顶部或体表大血管处如颈部、腋下、腹股沟等 (4)用冷30分钟后，撤掉冰袋 (5)协助患者取舒适卧位，整理床单位 (6)核对 5 6 7 8 指导 处置 洗手 记录 正确指导患者／家属 (l)冰袋、冰囊使用结束，将水倒净、清洁后倒拌晾干后吹气，旋紧盖子备用 (2)用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 观察用冷后患者反应、效果并记录 (l)操作规范、熟练、节力 9 评价 (2)冰袋放置位置正确，降温有效 (3)体现人文关怀 (4)患者／家属知晓告知事项，对服务满意 4 2 2 2 4 2 2 2 4 20 6 4 2 4 6 4 2 6 2 2 2 2 【指导内容】
1.告知患者物理降温的目的及有关配合事项。 2.告知患者住高热期间保证摄入足够的水分。
3.指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂盖。 4.告知患者在软组织扭伤、挫伤48小时内禁忌使用热疗。 【注意事项】
l.随时观察患者病情变化及体温变化情况。
2.随时检查冰袋、冰囊、化学制冷袋有无破损漏水现象，布套潮湿后应当立即更换。冰融化后应当立即更换。
3.观察患者皮肤状况，严格交接班制度，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时，应立期停止使用，防止冻伤发生。 4.物理降温时，应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。
5.高热患者降温时，用冷30分钟后应测量体温并记录，当体温降至39℃以下可停止用冷。需长时间用冷者应休息1小时后再重复使用，以防发生不良反应。 【相关知识】
1.冷疗法的作用：①减轻局部组织充血；②控制炎症扩散；③减轻疼痛，④降低体温。
2.影响冷疗效果的因素：①应用漫冷比干冷效果好；②部位；③时间；④面积；⑤环境温度；⑥个体差异。
3.冷疗的禁忌症：①组织破溃及慢性炎症：②局部血液循环不良；③对冷过敏者；④下列部位禁忌用冷：枕后，耳廓、阴囊区， 心前区，腹部，足底。
（二）酒精擦浴
【日的】为高热患者降温。
【用物准备】治疗碗（内盛25%～35%酒精100～200ml，温度30℃）、小毛巾2条、大毛巾、冰袋（内装冰块，装入布套中）、热水袋（内装60-70℃热水，装入布套中），另备清洁衣裤、屏风、便器。
【操作流程及评分标准】 流程 1 职业规范 符合护士职业规范要求 操作要求 分值 2 (l)护士洗手，核对，解释 2 评估 (2)患者意识情况、病情、年龄、体温及治疗情况 (3)患者皮肤状况，有无酒精过敏史 (4)活动能力及合作程度 (l)护士：洗手、戴口罩 3 准备 (2)用物：检查备齐用物，放置合理 (3)患者：卧位舒适、配合操作，按需使用便器 (4)环境：关闭门窗，调节室温，必要时用屏风遮挡 (l)携用物至患者床前 (2)核对、解释 (3)协助取舒适体位，拉好围帘或屏风遮挡，松开床尾，拉起对侧床旁护栏 (4)冰袋置头部，热水袋放于足底 (5)拍拭上肢 ①脱近侧衣袖，垫大毛巾，松开腰带。毛巾拧半干缠手上，以离心方向擦拭 ②顺序：颈部侧面→上臂外侧→前臂外侧→手背→侧胸→腋窝→上臂内侧→肘窝→前臂内侧→掌心 ③拍拭3分钟 ④同法拍拭对侧 (6)拍拭背部 4 操作 ①病人侧卧，垫大毛巾 ②拍拭颈下→背→臀部 ③拭干，更换上衣 (7)拍拭下肢 ①脱近侧裤子，垫大毛巾 ②顺序：髂前上棘→大腿外侧→足背腹股沟→大腿内侧→内踝腰→大腿后侧→腘窝→足跟 ③擦拭3分钟 ④拭干皮肤，盖好盖被 (8)同法擦拭对侧 (9)更换裤子，去掉热水袋 (10)协助患者取舒适的卧位，整理床单位 (ll)再次核对 (12)拉开窗帘，撤去屏风，开窗通风 5 指导 正确指导患者／家属 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 4 8 2 2 2 2 2 4 8 2 2 2 2 2 2 2 2 6 7 8 处置 洗手 记录 用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 观察擦浴后患者的反应及效果，半小时后测量体温记录 (1)操作规范、熟练、节力 (2)患者感觉舒适，擦浴后体温下降 (3)体现人文关怀 (4)患者／家属知晓告知事项，对服务满意 2 2 2 2 2 2 2 9 评价 【指导内容】
l.告知患者酒精擦浴降温的目的及有关配合事项。 2.告知患者在高热期间保证摄入足够的水分。
3.指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂盖。 【注意事项】
1.随时观察患者病情变化及体温变化情况，如出现寒战、面色苍白、呼吸脉搏异常等情况，停 止擦浴。
2.擦浴全过程不超过20分钟，避免患者着凉。注意患者的耐受性，擦浴后，应注意观察患者的皮肤表面有无发红、苍白、出血点、感觉异常等。
3.物理降温时，应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。
4.拍拭时以拍拭方式进行，以离心方向拍拭，在血管丰富处延长拍拭时间，避免摩擦方式。
5.正确使用冰袋和热水袋，头部置冰袋，以助降温并防止头部充血而致头痛：足部放热水袋以促进足底血管扩张而减轻头部充血，并使病人感到舒适。
6.拍拭完毕30分钟后，测体温并记录。当体温下降到39℃以下，取下头部冰袋。 【相关知识】
l.乙醇擦浴的原理乙醇是一种挥发性液体，擦浴时在皮肤上迅速蒸发，吸收和带走机体人量的热，而且乙醇又具有刺激皮肤血管扩
张的作用，因而散热能力较强。
2.乙醇擦浴时，乙醇用量为200～300mL，浓度为25%～35%，温度为30℃。温水擦浴的温度为32～34℃。
二十、协助患者进食／水
【目的】协助不能自理或部分自理患者进食／水，保证进食／水安全。 【用物准备】护理车上备餐巾、温度合适的食物／水、毛巾、肥皂、洗手盆、漱口杯。 【操作流程及评分标准】 流程 1 职业规范 符合护士职业规范要求 (1)护士洗手，核对、解释 (2)了解患者病情、意识、自理能力、合作程度 2 评估 (3)了解患者饮食种类、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、营养状况、进食情况 ( 4)有无餐前、餐中用药，有无特殊治疗或检查 (1)护士：洗手 3 准备 (2)用物：备齐并检查用物，放置合理 (3)患者情绪稳定、体位舒适、口腔清洁 (4)环境：整洁安静、空气清新、气氛轻松愉快 (1)携用物至床旁，核对 (2)协助患者洗手、漱口 (3)围餐巾或毛巾于颌下胸前，以保持衣服及被褥清洁 (4)分发食物，根据饮食单及时分发食物 (5)进食 4 操作 ①对视力障碍、行动不便者，将食物、餐具等置于易取放的位置 ②根据情况协助患者进食或喂食 (6)巡视、观察患者进食情况 (7)观察患者对治疗饮食、试验饮食的反应 (8)进食完毕，及时撤去餐具、餐巾、清理食物残渣 (9)协助患者漱口、洗手 操作要求 分值 2 2 3 4 3 2 4 4 4 4 4 4 4 8 6 4 4 4 2 4 (10)整理床单位，正确安置患者 5 6 7 8 9 指导 处置 洗手 记录 评价 正确指导患者 用物、生活垃圾、医疗废弃物正确分类处置 流动水洗手 记录进食的种类、量及患者的反应 (1)遵循安全、节力原则 (2)与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意 (3)患者进食／水过程顺利 4 4 2 4 2 4 4 【指导内容】告知患者及家属，访客送入的食物，须符合治疗护理原则方可食用。 【注意事项】
l.特殊饮食的患者，进食前应仔细查对。
2.喂食时，注意喂食量、速度、温度，对暂需禁食或延迟进食的患者做好交接班。
3.需记录出入量患者，准确记录进食，水时间、种类、量等。 4.有餐前、餐中用药应指导患者按时服用。
5.患者出现恶心、呕吐、呛咳等情况，应暂停进食，头偏同一侧，防止呕吐物吸入。
二十一、鼻饲法
l.对不能自行经口进食的患者，以鼻胃管供给食物和药物，以维持患者营养和治疗的需要。
2.为胃肠道、上腹部手术等患者实施胃肠减压。
【目的】
【用物准备】治疗盘内置：胃管、治疗碗2个（分别盛鼻饲液和温开水）、镊子、压舌板、纱布、50mL注射器、治疗巾、波体石蜡、棉签、胶布、别针、橡皮圈、手电筒、听诊器、弯盘、水温计、清洁手套。
【操作流程及评分标准】
流程 1 2 职业规范 核对 符合护士职业规范要求 查对医嘱 操作要求 分值 2 2 2 3 3 2 2 2 2 2 4 2 2 2 2 2 6 2 2 2 2 2 2 (l)护士洗手，核对、解释 (2)了解患者的病情、意识、治疗情况、心理反应及合作程3 评估 度，有无禁忌症，既往有无插管经历 (3)患者鼻腔有无炎症、息肉、有无鼻中隔偏曲等，鼻孔是否通畅，口腔有无活动性义齿等 (1)护士：洗手，戴口罩 4 准备 (2)用物：备齐并捡查用物，放置合理（鼻饲液200ml温度38～40℃） (3)患者：了解目的、操作过程及注意事项，愿意配合 (4)环境：环境整洁、安静、无异味 (1)携用物至患者床旁，核对 (2)卧位：（有义齿者取下义齿：能配合者取坐位或半坐化，插 5 胃 管 卧床患者取右侧卧位；昏迷患者取去枕平卧位，头向后仰） (3)将治疗巾围于患者颌下，弯盘置于随手可取处 (4)清洁鼻腔 (5)测量胃管插入长度并标记，成人45～55cm，儿童约为l4～18cm ⑹润滑胃管前端 (7)操作者一手持纱布托住胃管，另一手持镊子夹住胃管前端沿选定侧鼻孔轻轻插入 (8)插入胃管10～15cm（咽喉部）时，嘱清醒患者做吞咽动作，顺势将胃管向前推进至预定长度。昏迷者插至咽喉部时，护上手托起患者头部使下颌靠近胸骨柄，另一手缓缓插入胃管至预定长度 (9)插管过程中随时检查胃管是否盘在口腔内 确认胃管在胃内的方法 (1)胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液 6 确认 (2)置听诊器于患者胃部，快速经胃管同胃内注入10ml空气，听到气过水声 (3)将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出 7 8 固定 管饲 用胶布固定胃管于鼻翼及颊部，在胃管相应位置注明置管日期、时间 (1)注入食物或药物前核对，向患者解释，了解上一次鼻饲时间、量 (2)用注射器连接胃管末端，回抽见胃液后，再注入少量温开水 (3)缓慢注入鼻饲液或药液，注入过程中观察患者反应 (4)管饲完毕，再注入少量温开水 (5)再次核对，将胃管末端盖好盖或反折、用纱布包裹，别针妥善固定 (6)协助患者清洁鼻孔、口腔、整理床单位，嘱患者维持原卧位20-30分钟 9 10 11 12 指导 处置 洗手 记录 正确指导患者及家属 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 (1)插胃管的时间、插入长度 (2)鼻饲的时间、量、种类、患者反应等 (1)洗手，携用物至床旁，核对、解释拔管原因和配合方法 (2)置弯盘于患者颌下，夹紧胃管末端，轻轻揭去固定的胶布 (3)用纱布包裹近鼻孔处胃管，嘱患者吸气并屏气，迅速拔出 13 拔管 (4)将胃管放入弯盘，移出患者视线 (5)清洁患者口鼻、面部，擦净胶布痕迹，协助患者漱口，取舒适卧位 (6)整理床单位，清理用物 (7)洗手，记录拔管时间及患者反应 (1)遵循标准预防、消毒隔离原则 14 评价 (2)操作规范熟练、动作轻巧，体现人文关怀，无粘膜损伤及其他并发症 (3)沟通及时流畅，患者满意 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 2 4 2 2 2 2 2 2 2 【指导内容】
1.向患者讲解管饲饮食的目的、操作过程，减轻患者焦虑。 2.向患者讲解鼻饲液的温度、时间、量，胃管的冲洗、患者卧位等。 3.向患者介绍更换胃管的知识。告知患者在带管过程中的注意事项，避免胃管脱出。
4.告知患者若鼻饲过程中有不适，应及时告知医护人员。 【注意事项】
1.插管时动作要轻柔，以免损伤食管粘膜，尤其是通过食管3个狭
窄部位时。
2.昏迷患者插管时，应将其头向后仰，当胃管插入l0～15cm时，托起患者头部，使下颌靠近胸骨柄，以利插管。
3.插管过程中如患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出胃管。嘱患者休息片刻后再重新插管。
4.每次鼻饲前检查胃管是否在胃内，喂食前后用少量温开水冲洗管道，防止鼻饲液凝结。并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。
5.鼻饲液温度38～40℃，避免过冷过热：新鲜果汁与奶液应分别注入，防止产生凝块：药片应研碎溶解后注入。
6.对长期鼻饲的患者每天口腔护理2次，并定期更换胃管。 7.食道静脉曲张、食道梗阻的患者禁忌使用鼻饲法。 【相关知识】
1.胃管插入长度：成人45～55cm（前额发际至胸骨剑突处或耳垂 经鼻尖到胸骨剑突处的距离），儿童约为l4～18cm。
2.食道的三个狭窄：环状软骨水平处，平气管分叉处，食管通过膈肌处。
3.医院饮食的种类：基本饮食、治疗饮食、试验饮食；
4.基本饮食包括：普通饮食、软质饮食、半流质饮食和流质饮食。 5.治疗饮食：是指在基本饮食的基础上，适当调节热能和营养素，以达到治疗或辅助治疗的目的，从而促进患者的康复。
二十二、导尿术
【目的】
1.为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。
2.协助临床诊断，检查、治疗。如采集患者尿标本做细菌培养；为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量，向膀胱注入造影剂或气体等以协助诊断。
3.用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔手术中持续排空膀胱，避免术中误伤。
4.某些泌尿系统疾病术后留置导尿管，便于引流和冲洗，减轻手术切口张力，促进伤口愈合。
5.为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。 6.抢救休克或者危重患者，准确记录尿量、比重，为病情变化提供依据。 【用物准备】治疗盘内备无菌导尿包（双腔气囊导尿管1条、治疗碗2个、弯盘l个、镊子2把、0.5%碘伏棉球10余个、洞巾l张、无菌石蜡油棉球、无菌手套l双、无菌纱布2块、无菌标本瓶1个、l0～20ml注射器1个、无菌生理盐水l0～40ml、无菌集尿袋1个）。外阴初消毒用物：治疗碗1个（内盛消毒液棉球10余个、血管钳或镊子1把）、弯盘1个、手套l双。另备垫巾、屏风、便盆。 【操作流程及评分标准】 流程 1 2 职业规范 核对 符合护士职业规范要求 查对医嘱 (1)护士洗手，查对、解释 (2)了解患者年龄、性别、病情、意识、生命体征、临床诊3 评估 断、合作程度、自理能力、心理状态 (3)患者膀脱充盈度、会阴部皮肤霜膜情况，了解男性患者有无前列腺疾病 (1)护士:洗手，戴口罩 (2)用物:备齐并检查用物，放置合理 4 准备 (3)患者:患者及家属了解导尿的目的、过程、注意事项、配合要点，根据自理能力清洁外阴 (4)环境:酌情关闭门窗，屏风遮挡、室温适宜，光线充足 初 5 步 消 毒 (1)携用物至床旁，核对，解释取得患者配合 (2)协助患者脱对侧裤腿，盖近侧腿部，并盖上浴巾:对侧腿用盖被遮盖 (3)协助患者取屈膝仰卧位，双腿略外展，暴露外阴 (4)将垫巾垫于患者臀下，弯盘置近外阴处，治疗碗放于患操作要求 分值 2 2 2 4 2 2 2 2 2 2 4 2 2 者两腿之间 (5)初步消毒 女性患者:操作者戴上手套，一手持血管钳夹取消毒棉球初步消毒阴阜、大阴唇，另一手分开大阴唇，依次消毒小阴唇、尿道口至肛门 男性患者:操作者戴上手套，一手持血管钳夹取消毒棉球进行初步消毒，依次为阴阜、阴茎、阴囊。另一只手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推暴露尿道口，自尿道口向外向后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟 (6)消毒完毕，脱手套置弯盘内，将弯盘移至床尾，撤去用物 (1)在患者两腿之间打开导尿包包布 (2)戴无菌手套，铺洞巾，合理摆放用物(导尿管末端与集尿袋连接) (3)检查导尿管气囊有无渗漏 (4)润滑尿管前端至气囊后4～6cm(男患者至气囊后20～22cm) (5)消毒外阴，插入导尿管 女性患者:操作者一手分开并固定小阴唇，一手持镊子夹取消毒棉球，分别消毒尿道口、小阴唇、尿道口:嘱患者张口呼吸，用另一慑子夹持导尿管对准尿道口，轻轻插入尿管4～6cm，见尿液流出再插入7～10cm，松开固定小阴唇的手固定尿管，使尿液引入集尿袋男性患6 导尿 者:操作者一手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口。另一手持镊子夹取消毒棉球再次消毒尿道口、龟头及冠状沟。一手用纱布包裹阴茎并提起使之与腹壁成60°角，嘱患者张口呼吸，用另一镊子夹持导尿管对准尿道口，轻轻插入尿管20～22cm，见尿液流出再插入7～10cm，固定尿管，使尿液引入集尿袋 (6)按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水10～15 ml，轻拉尿管有阻力感，即证实尿管固定于膀脱内。 (7)需尿培养时，取中段尿5ml于试管内，盖好瓶盖 (8)移开洞巾，擦净外阴，脱手套，撤去用物 (9)固定引流管及集尿袋，注明置管日期及气囊注水量 (0)整理床单位，协助患者穿好裤子，取舒适卧位 7 固定 用胶布固定胃管于鼻翼及颊部，在胃管相应位置注明置管日期、时间 2 2 2 6 2 2 2 2 2 (1)注入食物或药物前核对，向患者解释，了解上一次鼻饲时间、量 (2)用注射器连接胃管末端，回抽见胃液后，再注入少量温开水 (3)缓慢注入鼻饲液或药液，注入过程中观察患者反应 8 管饲 (4)管饲完毕，再注入少量温开水 (5)再次核对，将胃管末端盖好盖或反折、用纱布包裹，别针妥善固定 (6)协助患者清洁鼻孔、口腔、整理床单位，嘱患者维持原卧位20～30分钟 9 10 11 12 指导 处置 洗手 记录 正确指导患者及家属 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 (1)插胃管的时间、插入长度 (2)鼻饲的时间、量、种类、患者反应等 (1)洗手，携用物至床旁，核对、解释拔管原因和配合方法 (2)置弯盘于患者颌下，夹紧胃管末端，轻轻揭去固定的胶布 (3)用纱布包裹近鼻孔处胃管，嘱患者吸气并屏气，迅速拔出 13 拔管 (4)将胃管放入弯盘，移出患者视线 (5)清洁患者口鼻、面部，擦净胶布痕迹，协助患者漱口，取舒适卧位 (6)整理床单位，清理用物 (7)洗手，记录拔管时间及患者反应 (1)遵循标准预防、消毒隔离原则 14 评价 (2)操作规范熟练、动作轻巧，体现人文关怀，无粘膜损伤及其他并发症 (3)沟通及时流畅，患者满意 2 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 2 4 2 2 2 2 2 2 2 【指导内容】
1.向患者及家属讲解导尿的目的及配合方法。
2.指导患者在留置尿管期间保证充足的水分摄入，预防发生尿路感染和结石。
3.告知患者防止尿管打折、扭曲、受压、牵拉、堵塞的注意事项，保持引流通畅。
4.告知患者离床活动时保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行
感染。
5.指导长期留置尿管的患者进行膀胱反射功能训练，以促进膀胱功能的恢复。 【注意事项】
1.严格执行查对制度和无菌技术操作原则。
2.膀胱过度膨胀且衰弱的患者一次放尿不宜超过lOOOml，以防出现虚脱和血尿。
3.男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁。为男性患者插尿管时，如遇阻力时切忌强行插入，可嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管，必要时请专科医师插管。
4.为女患者插尿管时，如导尿管误入阴道，应另换无菌导尿管重新插管。
5.双腔气囊导尿管固定时要注意膨胀的气囊不能卡在尿道内口，以免造成粘膜损伤。
6.留置导尿如采用普通导尿管，男性患者采用胶布固定时，不得作环形固定，以免影响阴茎血液循环，导致阴茎充血、水肿甚至坏死。 【相关知识】
1.女性尿道长4～5cm，较男性尿道短、直、粗，易发生尿道逆行感染。 2.男性尿道长约18～20cm，有三个狭窄，即尿道内口、膜部、尿道外口；两个弯曲，即耻骨前弯和耻骨下弯。耻骨下弯固定无变化，而耻骨前弯则随阴茎位置不同而变化，如阴茎向上提起，耻骨前弯即消失。
3.尿量鉴别:正常成人24h尿量为1OOO～2000mL，多尿是指24h尿量超过2500mL。少尿是指24h尿量少于400mL。无尿是指24h尿量少于lOOmL。
二十三、膀胱冲洗
【目的】
1.使尿液引流通畅。 2.治疗某些膀胱疾病。
3.清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防感染。 4.前列腺及膀胱手术后预防血块形成。
【用物准备】治疗盘内放膀胱冲洗液(遵医嘱准备冲洗溶液，温度: 38～40°C)、输液器、0.5%腆伏或安尔腆、棉签、无菌治疗巾、一次性止血钳、Y型接头、一次性尿袋、弯盘、胶布、笔必要时备屏风。 【操作流程及评分标准】 流程 l 职业 规范 符合护士职业规范要求 操作要求 分值 2 2 核对 查对医嘱 (1)护士洗手，核对，解释 (2)患者病情、意识状况及生命体征 (3)患者尿液的性状及尿管通畅情况 (4)患者心理状态、自理能力及合作程度 (1)护士:洗手、戴口罩 (2)用物:检查备齐用物，放置合理 4 准备 (3)药物:遵医嘱备好冲洗药物 (4)患者:理解并配合操作 (5)环境:整洁、安全 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 3 评估 (1)携用物至患者床前 (2)核对，解释 (3)协助患者取舒适卧位，露出导尿管，必要时屏风遮挡 (4)打开引流管夹，排空膀脱 (5)按密闭式输液方法连接输液管与冲洗液 (6)将膀脱冲洗液挂于输液架上，排气 (7)核对，戴手套 (8)铺治疗巾，断开导尿管与尿袋引流管接头，消毒接头处 2 4 3 2 2 4 4 4 (9)导尿管和引流管分别与Y型管连接， y型管主管连接冲洗导管 4 5 操作 (10)关闭尿袋引流管，开放冲洗管，使冲洗液缓缓流入膀脱，根据医嘱调节流速 (ll)当患者有尿意或流入200～300ml时，夹闭冲洗管 (12)打开尿袋引流管，引流冲洗液 (13)根据医嘱及需要反复冲洗 (14)冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管口和尿袋引流接头，连接引流袋后妥善固定 (15)撤去治疗巾，协助清洁外阴部 (16)核对 （17)协助患者取舒适卧位，整理床单位 6 7 8 9 指导 处置 洗手 记录 正确指导患者/家属 用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 观察患者反应及引流液性状并记录 8 2 2 2 6 2 2 2 4 4 2 4 10 评价 (1)操作规范、熟练、节力 (2)符合无菌技术、标准预防、安全给药原则 2 2 【指导内容】
1.向患者及家属解释膀脱冲洗的目的及护理方法，并鼓励其主动配合。 2.向患者说明摄取足够水分的重要性，每天饮水量应维持在2000ml左右，预防感染的发生。 【注意事项】
1.严格执行无菌操作，防止医源性感染
2.冲洗时若患者感觉不适，应减缓冲洗速度及量，必要时停止冲洗， 密切观察，若患者感到剧痛或引流液中有鲜血时，应停止冲洗， 通知医生处理。
3.冲洗时，冲洗液瓶内液面距床面约60厘米，以便产生一定的压力，利于液体流入，冲洗速度根据流出液的颜色进行调节。一般为80～100滴/分钟;如果滴入药液，须在膀胱内保留15～30分钟后再引流出体外，或根据需要延长保留时间。 4.冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。 【相关知识】
1.膀胱冲洗原理:利用三通的导尿管，将溶液灌入到膀脱内，再借用虹吸原理将灌入的液体引流出来的方法。
2.常用的冲洗溶液:①生理盐水:②0.02%呋喃西林溶液:③3%硼酸溶液及0.1%新霉素溶液: ④氯己定液。
3.冲洗液的温度为38～40°C (若为前列腺肥大摘除术后患者，用冰生理盐水灌洗)。 【目的】
1.减轻胃肠道内压力，解除或缓解肠梗阻所致的腹胀，改善胃肠壁的
二十四、胃肠减压
血液循环，促进胃肠功能恢复。
2.进行胃肠道手术的术前准备，以预防术中呕吐、窒息，减少胃肠胀气，利于手术操作。
3.减轻吻合口或伤口的张力，促进伤口愈合。
4.通过对胃肠减压吸出物的判断，观察有无消化道出血的发生。 【用物准备】治疗盘内置:胃管、治疗碗2个(分别盛纱布、镊子和温开水、吸水管)、压舌板、50mL注射器、治疗巾、液体石蜡、棉签、胶布、别针、橡皮圈、手电筒、听诊器、弯盘、清洁手套、胃肠减压器。
【操作流程及评分标准】 流程 l 职业 规范 符合护士职业规范要求 操作要求 分值 2 2 核对 查对医嘱 (1)护士洗手，核对、解释 (2)了解患者的病情、意识、治疗情况、心理反应及合作程度，有无2 2 3 3 3 评估 禁忌症，既往有无插管经历 (3)患者鼻腔有无炎症、息肉、有无鼻中隔偏曲等，鼻孔是否通畅，口腔有无活动性义齿等 (1)护士:洗手，戴口罩 (2)用物:备齐并检查用物，放置合理 (3)患者:了解目的、操作过程及注意事项，愿意配合 (4)环境:环境整洁、安静、安全、无异味 2 2 2 2 4 准备 (1)携用物至患者床旁，核对 (2)有义齿者取下义齿。能配合者取坐位或半坐位:卧床患者取右侧卧位；昏迷患者取去枕平卧位头后仰 (3)将治疗巾围于患者颌下，弯盘置于随手可取处 (4)清洁鼻腔 4 2 2 2 插 (5)测量胃管插入长度并标记，成人45～55cm.儿童约为14～18cm 2 5 胃 (6)润滑胃管前端 管 (7)操作者一手持纱布托住胃管，另一手持慑子夹住胃管前端沿选定侧鼻孔轻轻插入 (8)插入胃管1O～15cm(咽喉部)时，嘱清醒患者做吞咽动作.顺势将胃管向前推进至预定长度。昏迷者插至咽喉部时，护士一手托起患者头部使下领靠近胸骨柄，另一手缓缓插入胃管至预定长度 (9)插管过程中随时检查胃管是否盘在口腔内 确认胃管在胃内的方法 (1)胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液 (2)置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声 (3)将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出 7 固定 2 4 6 2 2 2 2 6 检查 胃管 用胶布固定胃管于鼻翼及颊部，在胃管相应位置注明置管日期、时间 2 2 连接 (1)根据患者病情调节胃肠减压器的负压，并与胃管末端连接，妥善固定 8 胃肠 (2)保持引流通畅，定时回抽胃液或向胃管内注入1O～2Oml生理盐水冲管 2 减压 (3)胃肠减压期间，每日给予患者口腔护理2次 2 器 (4)定时更换引流装置 ⑸核对，协助患者清洁鼻孔、口腔、整理床单位 9 指导 正确指导患者及家属 10 11 12 2 2 2 2 处置 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 洗手 流动水洗手 2 记录 (1)插胃管的时间、插入长度。 (2)观察记录引流液的颜色、性质、量 (1)洗手，携用物至床旁，核对、解释拔管原因和配合方法 (2)先将吸引装置与胃管分离，置弯盘于患者颁下，夹紧胃管末端，轻轻揭去固定的胶布 2 2 4 2 2 4 13 拔管 (3)用纱布包裹近鼻孔处胃管，嘱患者吸气并屏气，迅速拔出 (4)将胃管放入弯盘，移出患者视线 (5)清洁患者口鼻、面部，擦净胶布痕迹，协助患者漱口，取舒适卧位 2 (6)整理床单位，清理用物 (7)洗手，记录拔管时间及拔管后患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等反应 (1)遵循标准预防、消毒隔离原则 评价 (2)操作规范熟练、动作轻巧，体现人文关怀，无粘膜损伤及其他并发症 (3)沟通及时流畅，患者满意:固定稳妥，胃肠减压有效 2 2 2 2 2 14 【指导患者】
1.告知患者及家属胃肠减压的目的、方法、配合要点及注意事项。
2.告知患者及家属留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。 3.告知患者及家属防止胃管脱出的措施。 【注意事项】
1.插管时动作要轻柔，以免损伤食管粘膜，尤其是通过食管3个狭窄部位时。
2.昏迷患者插管时，应将其头向后仰，当胃管插入1O～15cm时，托起患者头部，使下领靠近胸骨柄，以利插管。
3.插管过程中如患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出胃管。嘱患者休息片刻后再重新插管。
4.保持引流通畅。食管和胃部手术后，冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗，应通知医生采取相应措施。
5.长期胃肠减压者，每日口腔护理2次；定期更换胃管，拔出后从另一侧鼻孔插入。
6.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流量。 7.注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。
【相关知识】拔管指征:患者已排气，肠蠕动恢复，无明显腹胀。
二十五、灌肠术
（一）大量不保留灌肠
【目的】
1.解除便秘、肠胀气。
2.清洁肠道。为肠道手术、检查或分娩做准备。 3.稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒。 4.灌入低温液体，为高热患者降温。
【用物准备】治疗盘内备灌肠筒一套内盛灌肠液(0.1～0.2%的肥皂水或生理盐水500～1OOOml，39～41℃，降温时用28～32℃，中暑
用4℃)、肛管(20～22号)、血管钳、石蜡油、棉签、卫生纸、手套，一次性垫巾、弯盘、水温计:另备输液架、便器、屏风。 【操作流程及评分标准】 流程 1 职业 规范 符合护士职业规范要求 操作要求 分值 2 2 核对 查对医嘱 (1)护士洗手，查对、解释 (2)了解患者病情、意识状态、临床诊断、心理状况、理解及配合能力，有无禁忌症 (3)患者排便情况，肛周皮肤及粘膜情况 (1)护士:洗手，戴口罩 (2)用物:备齐并检查用物，放置合理:根据医嘱备灌肠溶液 (3)患者:了解灌肠目的、方法和注意事项，配合操作;排尿 2 2 4 2 2 2 2 3 评估 4 准备 (4)环境:酌情关闭门窗，屏风遮挡患者，室温适宜、光源充足 2 (1)携用物至床旁，核对、解释 (2)协助患者取左侧卧位，双膝屈曲，褪裤至膝部，臀部移至床沿 (3)臀下铺一次性垫单，弯盘置臀旁，暴露臀部，注意保暖 (4)将灌肠筒挂于输液架上，筒内液面距肛门高度40～60cm (5)戴手套，连接肛管，润滑肛管前端，排尽管内空气，夹管 (6)操作者一手分开臀裂，暴露肛门，嘱患者深呼吸，另一手将肛管轻轻插入直肠7～10cm，固定肛管 4 4 4 4 4 4 5 插管 (1)开放管夹，使液体缓缓流入 (2)密切观察筒内液面下降速度和患者的反应 4 4 (3)溶液流入受阻可移动或挤压虹管:如患者感到腹胀或有便意，6 可嘱患者张口深呼吸，并适当降低灌肠筒高度或暂停片刻 (4)待灌肠液将流尽时夹管 6 灌液 (5)灌肠完毕，将旺管反折捏紧，用手纸包裹肛管，轻轻拔出置于弯盘内，擦净肛门，脱去手套 (6)协助患者取舒适卧位，嘱其尽量保留5～10分钟后排便，不能下床的患者给予便器，手纸、呼叫器放于易取处 (7)排便后擦净肛门，协助患者穿裤，整理床单位 2 6 6 4 7 指导 正确指导患者及家属 (1)开门窗通风，撤去屏风，处理粪便，必要时留取标本送检 8 处置 (2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 9 洗手 流动水洗手 10 记录 灌肠液的种类、量，患者的反应，在体温单相应栏目记录灌肠 (1)操作规范、准确熟练，无并发症 4 3 3 2 4 2 4 2 11 评价 (2)沟通流畅，体现人文关怀，患者满意 (3)灌肠有效 【指导患者】
1.向患者及家属讲解维持正常排便习惯的重要性，指导患者保持健康的生活习惯。
2.告知患者灌肠的目的，指导其掌握配合方法。 3.告知患者在操作过程中如有不适及时告诉医护人员。
【注意事项】
1.妊娠、急腹症、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。
2.伤寒患者灌肠液量不得超过500毫升，压力要低(液面不得超过肛门30厘米)。
3.肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠:充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用0.9%氧化钠溶液灌肠。
4.准确掌握灌肠溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量。 5.灌肠过程中随时观察患者的病情变化，如发现脉速、面色苍白、出冷汗、心慌气促、剧烈腹痛，应立即停止灌肠，及时与医生联系，采取急救措施。 【相关知识】
灌肠液的量、温度及灌肠后记录方式:
(1)成人用量500-1000ml/次:小儿用量200～500ml/次。 (2)一般温度为39～41℃;降温时28～32℃;中暑时为4℃。 (3)灌肠后排便一次记录为l/E。
（二）小量不保留灌肠
【目的】适用于腹部或盆腔手术后的患者、危重患者、年老体弱患者、小儿及孕妇等。 1.软化粪便，解除便秘。 2.排除肠内积气，减轻腹胀。
【用物准各】治疗盘内备小容量灌肠筒一套内盛38°C灌肠液200ml(遵医嘱)、肛管(20～22号)、血管钳、石蜡油、棉签、卫生纸、手套，一次性垫巾、弯盘、水温计:另备输液架、便器、屏风。 【操作流程及评分标准】 流程 操作要求 职业 1 符合护士职业规范要求 规范 2 核对 查对医嘱 分值 2 2 (1)护士洗手，查对、解释 (2)了解患者病情、意识状态、临床诊断、心理状况、理解及配合能力，有无禁忌症 (3)患者排便情况，旺周皮肤及黠膜情况 (1)护士:洗手，戴口罩 (2)用物:备齐并检查用物，放置合理:根据医嘱备灌肠溶液 (3)患者:了解灌肠目的、方法和注意事项，配合操作；协助排尿 2 6 2 2 2 2 3 评估 4 准备 (4)环境:酌情关闭门窗，屏风遮挡患者，室温适宜、光源充足 2 (1)携用物至床旁，核对、解释 (2)协助患者取左侧卧位，双膝屈曲，褪裤至膝部，臀部移至床沿 (3)臀下铺一次性垫单，弯盘置臀旁，暴露臀部，注意保暖(不能自我控制排便者取仰卧位，臀下放便器) (4)将灌肠筒挂于输液架上，筒内液面距肛门高度<30cm ⑸戴手套，连接肛管，润滑肛管前端，排尽管内空气，夹管 (6)操作者一手分开臀裂，暴露肛门，嘱患者深呼吸，另一手将肛管轻轻插入直肠7～10cm，固定肛管 (1)松开管夹，使液体缓缓流入 (2)密切观察筒内液面下降的速度和患者的反应 (3)溶液流入受阻可移动或挤压旺管:有便意时嘱患者深呼吸，并适当降低灌肠筒，减慢流速 (4)待灌肠液将流尽时夹管 (5)灌肠完毕，将旺管反折捏紧，用卫生纸包裹肛管，轻轻拔4 4 6 2 6 4 4 6 4 4 6 5 插管 6 灌液 出置于弯盘内，擦净肛门，脱去手套 (6)协助患者取舒适卧位，嘱其尽量保留10—20分钟后排便:不能下床的患者给予便器，手纸、呼叫器放于易取处 (7)排便后擦净肛门，协助患者穿裤，整理床单位 7 指导 正确指导患者及家属 (1)开门窗通风，撤去屏风，处理粪便，必要时留取标本送检 (2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 4 4 4 4 2 2 2 2 2 2 8 处置 9 洗手 流动水洗手 10 记录 灌肠液的种类、量，患者的反应，在体温单相应栏目记录灌肠结果 (1)操作规范、准确熟练，无并发症 11 评价 (2)沟通流畅，体现人文关怀，患者满意 (3)灌肠有效 【指导患者】
1.向患者及家属讲解维持正常排便习惯的重要性，指导患者保持健康的生活习惯。
2.告知患者灌肠的目的，指导其掌握配合方法。 3.告知患者在操作过程中如有不适及时告诉医护人员。 【注意事项】
1.灌肠时插管深度为7～10cm，压力宜低，灌肠液注入速度不得过快。 2.灌肠过程中随时观察患者的病情变化，如发现脉速、面色苍白、出冷汗、心慌气促等不适症状，应立即停止灌肠，及时与医生联系，采取急救措施
3.正确配制灌肠液，掌握好灌肠液的温度、量、浓度、流速和压力。 【相关知识】
小量不保留灌肠常用灌肠液：
1.“1、2、3”灌肠液: 50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90m1。 2.甘油或液体石蜡50ml加等量温开水。 3.各种植物油120～180ml。
（三）保留灌肠
【目的】将药物灌入到直肠或结肠内，通过肠粘膜吸收达到治疗疾病的目的。常用于镇静、催眠及治疗肠道感染。
【用物准备】治疗盘内备50ml注射器，量杯内盛38℃灌肠液(遵医嘱)。肛管(20号以下)、温开水5～10ml、血管钳、石蜡油、棉签、卫生纸、手套，一次性垫巾、弯盘、水温计;另备输液架、便器、屏风。 【操作流程及评分标准】 流程 职业 规范 操作要求 分值 2 1 符合护士职业规范要求 2 核对 查对医嘱 (1)护士洗手，查对、解释 (2)了解患者病情、意识状态、临床诊断、心理状况、理解及配合能力，有无禁忌症 (3)患者排便情况，肛周皮肤及粘膜情况 (1)护士:洗手，戴口罩 (2)用物:备齐并检查用物，放置合理:根据医嘱备灌肠溶液 (3)患者:了解灌肠目的、方法和注意事项，配合操作；排尽大小便 (4)环境:酌情关闭门窗，屏风遮挡患者，室温适宣、光源充足 2 2 6 4 2 4 4 4 3 评估 4 准备 (1)携用物至床旁，核对、解释 (2)根据病情选择不同卧位，臀部抬高10cm.臀下铺一次性垫单，弯盘置臀旁 插管 (3)戴手套，润滑肛管前端，注射器抽吸灌肠液，与肛管连接，排尽管内空气 (4)操作者一手分开患者臀裂，暴露肛门，嘱其深呼吸，另一手将肛管轻轻插入肛门15～20cm，固定肛管 (1)缓慢注入药液，注入完毕再注入温开水5～10ml 4 6 6 8 . 5 6 (2)抬高胚管尾端，使管内溶液全部注完，轻轻拔出旺管，擦净肛门，8 6 灌液 脱去手套。 (3)嘱患者尽量保留药液1小时以上 (4)核对，协助患者取舒适卧位 7 指导 正确指导患者及家属 (1)开门窗通风，撤去屏风 (2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 4 4 4 3 3 2 4 4 4 8 处置 9 洗手 流动水洗手 10 记录 灌肠时间、灌肠液的种类、量及患者的反应 (1)操作规范、准确熟练，无并发症 (2)沟通流畅，体现人文关怀，患者满意 11 评价 【指导患者】
1.保留灌肠常用溶液：镇静催眠用10%水合氯醛；肠道炎症用0.5～1%新霉素、2%黄连素或其他抗生素。
2.保留灌肠患者常采取的卧位:慢性细菌性痢疾应取左侧卧位:阿米巴
痢疾应取右侧卧位。
3.肠道感染的患者，宜在睡前灌肠，因为此时活动量小，药液易于保留吸收。
二十六、协助患者有效咳嗽
【目的】对不能有效咳痰的患者进行胸背部叩击，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。
【用物准备】护理车上备枕头1个，另备屏风。 【操作流程及评分标准】 流程 职业操作要求 分值 1 符合护士职业规范要求 规范 (1)护士洗手 2 2 4 4 2 4 4 2 2 评估 (2)向患者解释，以取得配合 (3)了解患者病情、意识状态、自理能力、合作程度 (1)护士:洗手，戴口罩 (2)用物:备齐并检查用物，放置合理 (3)患者:了解有效咳嗽的目的、方法、注意事项、配合要点 (4)环境:整洁安静、安全、温湿度适宜，必要时遮挡患者 3 准备 (1)携用物至床旁，核对 (2)协助患者取坐位或半卧位 (3)患者双腿屈膝，上身前倾，双手抱膝:必要时在胸部和膝盖上置一软枕用两肋夹紧 4 操作 (4)缓慢深呼吸数次后，深吸气至踊肌完全下降，屏气数秒，然后腹肌用力，做爆破性咳嗽2~3次，将痰咳出，可循环做2~3次 ⑸完毕协助患者漱口、清洁面部，取侧卧位休息 (6)整理床单位 5 指导 6 处置 7 洗手 8 记录 9 评价 正确指导患者 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 记录排痰效果，痰液性质、颜色和量及患者反应 1)遵循节力、安全的原则 4 4 10 24 6 4 4 4 2 4 2 【指导内容】
(2)与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意 4 1.教会患者及家属有效咳痰的方法。
2.告知患者及家属咳痰时采取不同卧位的目的。 【注意事项】
1.注意保护胸、腹部伤口，严格掌握禁忌症。
2.根据患者体形、营养状况、耐受能力，合理选择排痰方式、时间、频率。
3.操作过程中密切观察患者意识及生命体征变化。
二十七、氧气吸入
【目的】
1.纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量。
2.促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。
【用物准备】治疗盘内备治疗碗2个(分别盛凉开水，通气管、纱布2块)、鼻导管或鼻塞、氧气表、湿化瓶(内盛无菌蒸馆水1/2～2/3满)、胶布、棉签、别针、弯盘、吸氧记录单、笔、扳手。另备氧气筒或管道氧气装置。 【操作流程及评分标准】 流程 职业 规范 操作要求 分值 1 符合护士职业规范要求 2 2 核对 查对医嘱 (1)护士洗手，核对、解释 2 2 3 评估 (2)了解患者年龄、病情、意识、治疗情况、心理状态及合作程度 4 (3)患者鼻腔有无肿胀、炎症、鼻中隔偏曲，息肉及鼻孔通气情况 (1)护士:洗手，戴口罩 (2)用物:备齐并检查用物，放置合理 4 准备 (3)患者:体位舒适、情绪稳定:了解吸氧的目的、方法、注意事项及配合要点 (4)环境:安静整洁、室温适宣、光线充足、远离火源 (1)将氧气筒置于氧气架上，打开总开关，使小流量氧气从气门处5 装表 流出吹尘，随即迅速关上(如为管道供氧，直接取下氧气孔塞) (2)将氧气表紧密置于氧气筒气门上，使氧气表湿化瓶与地面垂直4 2 2 4 4 4 4 (3)关流量开关，打开总开关，再开流量开关，检查氧气流出是否 4 通畅，有无漏气，关紧流量开关，推至病房待用，必要时洗手 (1)携用物至床旁，核对，协助患者取舒适卧位 (2)湿棉签清洁双侧鼻孔， (3)鼻导管与湿化瓶的出口连接，调节氧流量 6 吸氧 (4)润滑鼻导管前端并检查氧气流出是否通畅 (5)将鼻塞轻轻插入患者鼻孔(鼻导管时为鼻尖到耳垂的1/2～2/3长)。 (6)必要时用胶布固定于鼻翼及面颊部 (7)再次核对，协助患者取舒适卧位 7 指导 8 处置 9 洗手 10 记录 正确指导患者及家属 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 给氧时间、氧流量、患者反应 (1)洗手、核对、解释 (2)缓慢取下吸氧管，擦净面部及胶布痕迹 (3)协助患者取舒适卧位 (4)关流量表→关总开关→开流量表放余气→关流量表(管道供氧:11 停氧 直接关流量表) (5)卸表:依次卸下湿化瓶、通气管，氧气表(管道供氧:将氧气输出口加盖) (6)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 (7)核对，洗手，记录停氧时间及氧疗效果 (1)操作规范、熟练，步骤正确，吸氧过程安全 (2)沟通有效，体现人文关怀，患者满意 4 2 4 4 2 2 4 4 4 2 4 2 4 2 3 3 2 4 4 4 12 评价 【指导内容】
1.向患者及家属解释氧疗的重要性，指导正确使用氧疗的方法、注意事项及配合要点。
2.告知患者有关用氧安全的知识。
3.告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，及时告诉医护人员。 【注意事项】
1.用氧前检查氧气装置有无漏气，是否通畅。
2.严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好\"四防\"，即防火、防油、防热、防震。搬运时 避免倾到撞击，周围严禁烟火及易燃品，至少距明火5米，距暖气1米，以防引起燃烧。氧气表及螺旋口勿上油，也不能用带油的手装卸。
3.使用氧气时，应先调节流量后应用。停止用氧时，应先取下鼻导管，再关流量表。如中途需要调节氧流量时，先分离鼻导管与湿化瓶连接处，调节好流量再连接。
十八、雾化吸入
（一）超声雾化吸入
【目的】
1.湿化气道、稀释痰液、消炎桂痰、减轻咳嗽。 2.预防、控制呼吸道感染。 3.解除支气管痊孪，改善通气功能。
【用物准备】治疗盘备超声雾化吸入器、冷蒸馏水300ml、螺纹管、面罩或口含嘴、治疗巾、纱布、弯盘、治疗碗、水温计、50ml注射器、药液(遵医嘱准备)。 【操作流程及评分标准】 流程 操作要求 分值 1 职业 符合护士职业规范要求 2 核对 查对医嘱 (1)护士洗手，核对、解释 3 评估 (2)了解患者病情、意识、治疗情况、心理状态及合作程度 (1)护士:洗手，戴口罩 2 2 3 3 4 4 准备 (2)用物:核对、备齐并检查用物，放置合理，遵医嘱配置药液。 4 (3)患者:了解雾化吸入的目的、方法、注意事项及配合要点，卧(1)连接雾化器主件与附件 (2)加冷蒸馆水于水槽中，水量浸没雾化罐底部的透声膜 (3)将药液倒入雾化罐内，检查无漏水后，将雾化罐置于水槽，盖紧水槽盖 (4)携用物至床旁，核对，协助患者取舒适卧位 (5)接通电源，打开电源开关，预热3～5分钟 5 操作 (6)患者颌下垫治疗巾或毛巾 (7)调节定时开关至所需时间，打开雾化开关调节雾量 (8)将面罩罩在患者口鼻部，指导其做均匀深呼吸 (9)治疗完毕，取下面罩 (10)先关雾化开关，后关电源开关 (11)核对，擦净患者面部，协助取舒适卧位，整理床单位 6 指导 正确指导患者及家属 (1)倒掉水槽余水，擦干:清洗消毒面罩及螺纹管晾干备用 7 处置 (2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 8 洗手 流动水洗手 9 记录 雾化开始时间及持续时间，患者的反应及效果 4 2 4 6 4 4 4 4 6 2 4 4 4 4 4 2 4 (1)遵循标准预防、消毒隔离原则 10 评价 (2)操作规范、熟练、安全，达到预期目的 (3)沟通流畅，体现人文关怀，患者满意 2 3 3 【指导内容】
1.向患者介绍超声波雾化吸入器的作用原理，并教会其正确使用的方法。 2.教会患者做深呼吸的方法及正确配合雾化的方法。 3.指导患者正确排痰方法，并鼓励多饮水。 【注意事项】
1.雾化器使用过程中，注意保护雾化罐底部的透声膜及水槽底部晶体换能器。水槽内无足够的冷水及雾化罐内无液体的情况下不能开机。水槽水温不宜超过60°C。
2.雾化过程中严密观察病情变化，必要时予以拍背协助排痰或吸痰。 3.螺纹管、雾化罐、面罩，一人一用一消毒:口含嘴专用，定期消毒。 【相关知识】
1.雾化吸入:是应用雾化装置将药液分散成细小的雾滴以气雾状态喷出，使其悬浮在气体中经鼻或口由呼吸道吸入的方法。
2.雾化吸入原理:超声波发生器通电后输出的高频电能通过水槽底部晶体换能器转换为超声波声能，声能震动并透过雾化罐底部的透声膜作用于罐内的药液，使药液表面张力破坏而成为细微雾滴，通过导管在病人深吸气时进入呼吸道。
3.雾化吸入常用药物及作用:①庆大霉素、卡那霉素等抗生素:控制呼吸道感染，消除炎症。②氨茶碱、沙丁胺醇等解除支气管痊孪。③糜蛋白酶等:稀释痰液，帮助祛痰。④地塞米松等:减轻呼吸道粘膜水肿。
二十九、血糖监测
【目的】监测患者血糖水平，评价代谢指标，为临床治疗提供依据。
【用物准备】治疗盘内备无菌棉签、75%酒精、弯盘、血糖仪、血糖试纸、采血笔、采血针、记录单、笔。 【操作流程及评分标准】 流程 1 职业 符合护士职业规范要求 2 核对 符合护士职业规范要求 3 评估 查对医嘱 (1)护士:洗手，戴口罩 4 准备 (2)用物:备齐用物，检查血糖仪性能，核对试纸代号和有效期，必要时调试试纸条代码 (1)携用物至床旁，核对 (2)确认患者是否符合空腹或餐后血糖测定的要求 (3)安装采血笔，选择适当深度 (4)用75%酒精消毒采血部位皮肤，待干 (5)打开血糖仪开关，插入试纸，等待测量 5 操作 (6)手持采血笔将针头紧贴皮肤，快速按下开关键 (7)使血液自然流出，足量滴到试纸上 (8)采血后干棉签按压采血点 (9)读取测量数值，将结果告知患者 (10)取出试纸条，关闭血糖仪开关 (11)操作后再次核对，协助患者取舒适卧位 6 指导 正确指导患者及家属 7 处置 (1)血糖仪及试纸按规定维护和校正 操作要求 分值 2 2 2 2 4 4 4 6 4 6 6 6 4 4 2 4 4 4 (2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 8 洗手 流动水洗手 9 记录 检测血糖的时间、数值，病人的反应，异常时及时通知医师 (1)遵循标准预防、消毒隔离原则 10 评价 (2)操作规范、熟练、结果准确 (3)沟通及时流畅，体现人文关怀，患者满意 2 2 4 2 3 3 【指导患者】
1.告知患者及家属血糖监测的目的、方法、注意事项和配合要点。 2.对需长期监测血糖的患者，可教会患者及家属血糖监测的方法。 3.指导患者掌握预防低血糖的方法。
4.告知患者测试结果与进食、运动、药物的关系，指导其进食、运动、药物治疗按时按量。 【注意事项】
1.测血糖前，确认血糖仪上的号码与试纸号码一致。 2.避免试纸受潮、污染。
3.需长期监测血糖的患者，穿刺部位应轮换。 4.非独立包装试纸条开瓶时需注明开启日期。 5.血糖仪应按生产商使用要求定期进行校正。 【相关知识】
1.低血糖的临床表现:患者出现低血糖时主要表现为出汗、面色苍白、四股无力、心悸、饥饿感、紧张、肌肉颤抖、焦虑、性格改变、神志改变、严重时发生抽播、昏迷等。
2.低血糖的处理:一旦确认低血糖，应尽快给予糖分补充，轻者可服含
15g糖的糖水，含糖饮 【注意事项】
1.测血糖前，确认血糖仪上的号码与试纸号码一致。 2.避免试纸受潮、污染。
3.需长期监测血糖的患者，穿刺部位应轮换。 4. 非独立包装试纸条开瓶时需注明开启日期。 5. 血糖仪应按生产商使用要求定期进行校正。 【相关知识】
1.低血糖的临床表现:患者出现低血糖时主要表现为出汗、面色苍白、四股无力、心悸、饥饿感、紧张、肌肉颤抖、焦虑、性格改变、神志改变、严重时发生抽播、昏迷等。
2.低血糖的处理:一旦确认低血糖，应尽快给予糖分补充，轻者可服 含15g糖的糖水，含糖饮料或饼干、面包等， 15分钟后测血糖如 仍低于2.8mmol/L，继续补充以上食物一份。严重者配合医生进行泊疗和抢救。另外，嘱患者外出时携带病情识别卡，卡上写明姓名、住址、病名、电话及是否使用膜岛素。随身携带糖果，以备发生低血糖时急用。
三十、口服给药
【目的】按照医嘱安全、正确地为患者服下药物，以达到减轻症状、治疗疾病、维持正常生理功能、协助诊断和预防疾病的目的。 【用物准备】服药车或服药盘、医嘱单、服药卡、药杯、药匙、量杯、饮水管、治疗巾、水壶内盛温开水、备齐所需药品。 【操作流程及评分标准】
流程 职业 1 符合护士职业规范要求 规范 2 核对 查对医嘱 (1)护士洗手，核对、解释 (2)了解患者年龄、病情、意识、吞咽功能、配合程度，过敏史及用药史 3 评估 (3)患者有无口腔、食管疾病 (4)了解药物性质、服药方法、注意事项及药物之间的相互作用，用药效果及不良反应 (1)护士:洗手，戴口罩 (2)用物:备齐并检查用物和药品，放置合理 (3)患者:了解服药目的和注意事项 (4)环境:环境清洁、安静，光线充足 (1)根据服药本上床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法进行配药，经双人核对无误后方可发药 3 3 3 3 6 操作要求 分值 2 4 3 3 3 3 4 准备 (2)按规定时间送药至床前，核对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、8 时间、用法，呼唤患者姓名，得到准确应答后方可发药 5 操作 (3)协助患者取舒适体位。按需要解释服药目的及注意事项 (4)协助患者服药，确认服下后方可离开 (5)年老、体弱、小儿及危重患者应喂药 (6)鼻饲患者需将药研碎，用水溶解后从胃管注入，再用少量温开水冲净胃管 4 8 8 8 4 (7)服药后再次核对 6 指导 正确指导患者及家属 7 处置 (1)药杯按要求作相应处理，清洁发药盘 8 洗手 流动水洗手 9 记录 服用药物的名称、剂量、时间及患者用药后的反应 10 评价 (1)严格执行查对制度，操作规范、准确 (2)沟通流畅，指导到位，体现人文关怀，患者满意 4 【指导患者】
1.告知患者药物的名称、服用方法、作用及服药注意事项。 2.对慢性病患者和出院后需继续服药的患者，应特别强调遵医嘱按时、安全、正确服药的重要性。 【注意事项】
1.需吞服的药物通常用40～60°C温开水送下，不要用茶水服药。 2.对牙齿存腐蚀作用或使牙齿染色的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸人，服药后应漱口。
3.缓释片、肠溶片、胶囊吞服时不可嚼碎。
4.舌下含片应放于舌下或两颊粘膜与牙齿之间待其溶化。
5.健胃药直在饭前服，助消化药及对胃粘膜有刺激性的药物宜在饭后服:催眠药睡前服，驱虫药宣在空腹或半空腹时服用。
6.抗生素及磺胺类药物应准时服药，以保证有效的血药浓度，服用磺胺类药物后宜多饮水，以免因尿量不足而致磺胺结晶堵塞肾小管。 7.服用对呼吸道粘膜起安抚作用的药物后(如止咳糖浆)不宜立即饮
水。若同时服用多种药物，应最后服用止咳糖浆。
8.对服用强心戒类药物的患者，服药前应先测心率、脉搏，注意其节律变化，如脉率低于60次/分钟或节律不齐时，不可以服用，并报告医生。
9.有特殊检查或手术需禁食者，暂时不发药，并做好交班。 10.严格执行三查七对制度，三查即给药前、给药中、给药后:七对即对姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法。
三十一、肌肉注射
【目的】通过肌内注射给予患者实施药物治疗，用于不宜或不能口服或静脉注射，且要求比皮下注射更快发生药效者。
【用物准备】基础治疗盘、2～5ml注射器、6～7号针头、注射卡、注射用药物，必要时备0.1%盐酸肾上腺素。 【操作流程及评分标准】 流程 1 职业符合护士职业规范要求 2 核对 查对医嘱 (1)护士洗手，核对，解释 (2)患者病情、身体状况、过敏史及用药史 3 评估 (3)注射部位皮肤与肌肉情况 (4)所用药物可能产生的疗效与不良反应 (5)患者对药物的认识及合作程度 (1)护士:洗手、戴口罩 4 准备 (2)用物:检查各齐用物，放置合理 (3)药物:按医嘱规范备好药物放于治疗盘 操作要求 分2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 (4)患者:卧位舒适、配合操作 (5)环境:清洁、安全 2 2 (1)携用物至患者床前 (2)核对、解释 (3)协助病人取正确卧位，规范选择注射部位，保护隐私、保暖 (4)消毒皮肤，范围方法正确 2 4 8 4 (5)再次核对，正确排气，左手绷紧皮肤，右手持针，以中指固定针栓，10 5 操作 用手臂带动腕部力量垂直快速刺入，深度为针梗的2/3 12 4 2 6 4 4 2 4 2 2 2 2 (6)右手固定针头，松开左手，抽无回血，缓慢注射药液，密切观察并询问患者反应 (7)注射完毕用干棉签按压进针处快速拔针，继续按压片刻 (8)核对 (9)协助患者穿好衣裤，取舒适的卧位，整理床单位 6 指导 正确指导患者/家属 7 处置 用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 8 洗手 流动水洗手 9 记录 观察用药后反应并记录 (1)符合无菌技术、标准预防、安全给药原则 (2)操作规范、熟练、节力 10 评价 (3)体现人文关怀 (4)患者/家属知晓告知事项，对服务满意 【注意事项】
1.严格执行查对制度和无菌操作原则。
2.需要两种药物同时注射时，应注意配伍禁忌。
3.选择合适的注射部位，避免刺伤神经和血管，无回血时方可注射。 4.注射部位应当避开炎症、硬结、瘢痕等部位注射。 5.对经常注射的患者，应当更换注射部位。
6.注射时切匆将针梗全部刺入，以防针梗从根部折断。若针头折断，应先稳定患者情绪，并嘱患者保持原位不动，固定局部组织，以防断针移位，同时尽快用无菌血管钳夹住断端取出，如断端全部埋入肌肉，应速请外科医生处理。
7.2岁以下婴幼儿不宜进行臀大肌注射，操作时做到三快。 【相关知识】
1.肌内注射:是将少量药液注入肌内组织的方法。
2.肌内注射部位:一般选择肌肉丰厚且距大血管及神经较远处。其中最常用的部位为臀大肌， 其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。
3.肌内注射常用卧位:侧卧位、仰卧位、俯卧位。侧卧位时上腿伸直，下腿稍弯曲:仰卧位时足尖相对，足跟分开；俯卧位时两臂屈曲放于头的两侧，两腿伸直，头偏向一侧。 4.肌内注射定位方法
(1)臀大肌注射定位法:①十字定位法:从臀裂顶点向左或向右画一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂直平分线，把臀部分为四个象限，其外上象限避开内下角为注射区:②连线定位法:髂前上棘与尾骨连线的外上1/3处为注射部位。
(2)臀中肌、臀小肌注射定位法:①三横指定位:经髂前上棘外侧三横指处为注射部位(以患 者的手指宽度为准);②示指中指定位法:将操作者的示指、中指指尖分别置于髂前上棘和髂嵴的下缘处，两指和髂嵴即构成一个三角区，示指与中指形成的角内为注射部位。 (3)股外侧肌注射定位法:大腿中段外侧，位于膝上10cm、髂关节下
lOcm，约7.5cm宽处为 注射部位。
(4)上臂三角肌注射定位法:上臂外侧、肩峰下2～3横指处为注射部位。 (5)三查七对一注意:①三查:操作前、操作中、操作后。②七对:对床号、姓名、药名、 浓度、剂量、方法、时间。③注意:注意用药后的反应。
5.对经常注射的患者，应当更换注射部位。
6.注射时切匆将针梗全部刺入，以防针梗从根部折断。若针头折断，应先稳定患者情绪，并嘱患者保持原位不动，固定局部组织，以防断针移位，同时尽快用无菌血管钳夹住断端取出，如断端全部埋入肌肉，应速请外科医生处理。
7.2岁以下婴幼儿不宜进行臀大肌注射，操作时做到三快。 【相关知识】
1.肌内注射:是将少量药液注入肌内组织的方法。
2.肌内注射部位:一般选择肌肉丰厚且距大血管及神经较远处。其中最常用的部位为臀大肌， 其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。
3.肌内注射常用卧位:侧卧位、仰卧位、俯卧位。侧卧位时上腿伸直，下腿稍弯曲:仰卧位时足尖相对，足眼分开:俯卧位时两臂屈曲放于头的两侧，两腿伸直，头偏向一侧。 4.肌内注射定位方法
(1)臀大肌注射定位法:①十字定位法:从臀裂顶点向左或向右画一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂直平分线，把臀部分为四个象限，其外上象限避开内下角为注射区:②连线定位法:取髂前上棘与尾骨连线的外上1/3处为注射部位。
⑵臀中肌、臀小肌注射定位法:①三横指定位:经髓前上棘外侧三横指处为注射部位(以患 者的手指宽度为准);②示指中指定位法:将操作者的示指、中指指尖分别置于髂前上棘和髂嵴的下缘处，两
指和髂嵴即构成一个三角区，示指与中指形成的角内为注射部位。
⑶股外侧肌注射定位法:大腿中段外侧，位于膝上10cm、假关节下lOcm，约7.5cm宽处为 注射部位。
⑷上臂三角肌注射定位法:上臂外侧、肩峰下2～3横指处为注射部位。
⑸三查七对一注意:①三查:操作前、操作中、操作后。②七对:对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。③注意:注意用药后的反应。
三十二、皮内注射
【目的】通过皮下注射给予药物，多用于局部麻醉、预防接种和膜岛素治疗。
【用物准备】基础治疗盘、1～2ml注射器、5号半或6号针头、注射卡、药物，必要时各肾上腺素。 【操作流程及评分标准】 流程 职业 l 符合护士职业规范要求 规范 2 核对 查对医嘱 (1)护士洗手，核对，解释 (2)者病情、身体状况、过敏史及用药史 (3)射部位皮肤情况 (4)患者对药物的认识及合作程度 操作要求 分值 2 2 2 2 2 2 3 评估 (1)护士:洗手、戴口罩 (2)用物:检查备齐用物，放置合理 4 准备 (3)药物:按医嘱规范备好药物放于治疗盘 (4)患者:卧位舒适、配合操作 (5)环境:整洁、安静、光线适宣、安全 (1)携用物至患者床前 (2)核对、解释，询问过敏史 (3)正确选择注射部位 (4)常规消毒皮肤，范围及方法正确 (5)再次核对，排气 (6)左手绷紧前臂内侧的皮肤，右手以平执式持注射器，针头斜面向上与皮肤成50角刺入 2 2 2 2 2 2 4 2 4 4 10 5 操作 (7)待针头斜面完全进入皮内后，即放平注射器，左手拇指固定针栓，20 右手推注药液0.1ml，使局部形成一皮丘 (8)快速拔出针头，勿按压针眼 (9)核对 (10)协助患者取舒适的卧位，整理床单位 6 指导 正确指导患者/家属 7 处置 用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 8 洗手 流动水洗手 (1)符合无菌技术、标准预防、安全给药原则 (2)操作规范、熟练、节力 4 2 4 4 4 2 2 2 9 记录 观察用药后反应，皮试15～20钟后由两名护士观察记录皮试结果并记录 4 10 评价 (3)体现人文关怀 (4)患者/家属知晓告知事项，对服务满意 2 2 【指导内容】
1.告诉患者不可用手按揉局部，以防影响结果的观察。 2.指导患者暂勿离开病房，如有不适立即告知。 【注意事项】
1.严格执行查对制度和无菌操作原则。
2.详细询问患者的用药史及过敏史，如患者对皮试药物有过敏史，禁止做皮试。
3.皮试药液要现用现配，剂量要准确，并备肾上腺素等抢救药品及物品。 4.做药物过敏试验消毒皮肤时忌用腆剂，以免影响对局部反应的观察。 5.进针角度以针尖斜面能全部进入皮内为宜，角度过大易将药液注入皮下，影响结果。
6.皮试结果阳性时，应告知医师、患者及家属，并予注明。 7.告知患者皮试后20分钟内不要离开病房及按揉操作部位。 8.密切观察病情，及时处理各种过敏反应。
9.结核菌素试验需观察72小时，剩余药液及注射器残留药物需灭活后再处置。 【相关知识】
1.皮内注射:是将少量药液或生物制品注射于表皮与真皮之间的方法。 2.常用皮试液的浓度
①青霉素浓度:含200～ 500u/mL; ②链霉素: 2500u/mL; ③破伤风浓度: 1500u/mL ④细胞色素C浓度: 0.75mg/mL ⑤头孢菌素浓度: 500ug/mL
3.注射部位选择:皮内试验为前臂掌侧下段:预防接种为上臂三角肌下
缘;局部麻醉为实施 局部麻醉处。 4.青霉素试验液的配制方法
①于含有80万U青霉素的密封瓶内注入生理盐水2mL，稀释后每lmL含青霉素40万u;
②用lmL注射器吸取上液0.1mL，加生理盐水至1mL，则lmL内含有 青霉素4万u;
③弃去0.9mL，余O. 1mL，加生理盐水至lmL，则lmL内含青霉素4000u
④再弃去0.9mL，余O.lmL(或弃去O. 75此，余0.25ml加生理盐水至lmL，则lmL内含有青霉素400u(或500u)，即配成皮试溶液。 5.青霉素过敏试验结果判定标准
①阴性:皮丘无改变，周围无红肿，无红晕，无自觉症状。
②阳性:皮丘隆起增大，出现红晕，直径大子lcm，周围有伪足伴局部痒感:严重时可有头晕、心慌、恶心，甚至发生过敏性休克。 6.青霉素过敏性休克临床表现青霉素过敏性休克多在注射后5～20分钟内，甚至可在数秒 内发生，既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次肌内注射或静脉注射时(皮内试验结果阴性);还有极少数患者发生于连续用药过程中。其临床表现主要包括以下几个方面:
(1)呼吸道阻塞症状:由于喉头水肿、支气管痊孪、肺水肿引起胸闷、气促、哮喘与呼吸 困难，伴濒死感。
(2)循环衰竭症状:由于周围血管扩张导致有效循环量不足，而表现为 面色苍白，出冷汗、发绍，脉搏细弱，血压下降。
(3)中枢神经系统症状:因脑组织缺氧，可表现为面部及四肢麻木，意识丧失，抽搞或大小便失禁等。
(4)其他过敏反应表现:可有事麻瘁，恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。 7.青霉素过敏性休克急救措施由于青霉素过敏性休克发生迅猛，务必要做好预防及急救准 备并在使用过程中密切观察患者的反应，一旦
出现过敏性休克应立即采取以下措施组织抢救。 (1)立即停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救。
(2)立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素Iml.小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险期。盐酸肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，具有收缩血管、增加外周阻力、提升血压、兴奋心肌、增加心排出量以及松弛支气管平滑肌等作用。
(3)给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋药。有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿导致窒息时，应尽快施行气管切开。
(4)根据医嘱静脉注射地塞米松5～lOmg或将玻泪酸铀氢化可的松200～400mg加入5～10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注:应用抗组肢类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg。
(5)静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡盐溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入 多巴胶或去甲肾上腺素静脉滴注。
(6)若发生呼吸心跳骤停，立即进行复苏抢救。如施行体外心脏按压，气管内插管或人工呼吸等急救措施。
(7)密切观察病情，记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化:不断评价治疗与护理效果，为进一步处置提供依据。
三十三、皮下注射
【目的】通过皮下注射给予药物，多用于局部麻醉、预防接种和膜岛素治疗。
【用物准备】基础治疗盘、1～2ml注射器、5号半或6号针头、注射
卡、药物，必要时各肾上腺素。 【操作流程及评分标准】 流程 1 职业 符合护士职业规范要求 2 核对 3 评估 查对医嘱 (1)护士洗手，核对，解释 (2)患者病情、身体状况、过敏史及用药史 (3)注射部位皮肤情况 (1)护士:洗手、戴口罩 (2)用物:检查备齐用物，放置合理 4 准备 (3)药物:按医嘱规范备好药物放于治疗盘 (4)患者:卧位舒适、配合操作 (1)携用物至患者床前 (2)核对、解释 (3)病人取舒适体位，规范选择注射部位，保护隐私、保暖 (4)按常规消毒皮肤，范围及方法正确 (5)再次核对，排气 5 操作 (6)一手绷紧局部皮肤，另一手持注射器，示指固定针栓，针头斜面向上与皮肤呈30～40度角，快速刺入针头的2/3或1/2 (7)固定针栓，抽吸活塞，无回血即推药 (8)注射完毕快速拔针，以干棉球轻压针刺处 (9)核对 (10)协助患者取舒适的卧位，整理床单位 6 指导 正确指导患者/家属 操作要求 分值 2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 4 8 4 4 10 10 4 2 4 4 7 处置 用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 8 洗手 流动水洗手 9 记录 观察用药后反应并记录 (1)符合无菌技术、标准预防、安全给药原则 10 (2)操作规范、熟练、节力 (3)体现人文关怀 (4)患者/家属知晓告知事项，对服务满意 4 2 4 2 2 2 2 评价 【指导内容】
1.向患者解释操作目的及配合、注意事项。
2.皮下注射膜岛素时，告知患者注射后15～30分钟开始进食，以免因注射时间过长而造成患者低血糖。
3.对长期注射者，应建立轮流交替注射部位的计划，经常更换注射部位，以促进药物的充分吸收。 【注意事项】
1.严格执行查对制度和无菌操作规程及安全给药原则。 2.尽量避免应用剌激性较强的药物做皮下注射。
3.选择注射部位时应当避开炎症、破溃或者有肿块的部位。 4.经常注射者应每次更换注射部位。
5.进针不宜过深，过瘦者进针角度不宜超过45度角，以免刺入肌层。 6.对过于消瘦者，可捏起局部组织，穿刺角度适当减小。 7.注射中、后观察患者反应，用药效果及不良反应。
8.皮下注射普通短效膜岛素时，嘱患者注射后30分钟开始进食，避免不必要的活动，注意安全。 9.护士在注射前详细询问患者的用药史。 【相关知识】
1.皮下注射:是将少量药液或生物制剂注入皮下组织的方法。 2.注射原则
①严格遵守无菌操作原则。 ②严格执行查对制度。 ③严格执行消毒隔离制度。 ④选择合适的注射器和针头。 ⑤选择合适的注射部位。 ⑥现配现用注射药液。 ⑦注射前排尽空气。 ⑧注射前检查有无回血 ⑨掌握合适的进针角度。 ⑩应用减轻病人疼痛的注射技术。
3.皮下注射的部位:常选用上臂三角肌下缘，也可选用两侧腹壁、后背、大腿前侧和外侧。
4.经常注射者应每次更换注射部位。
5.进针不宜过深，过瘦者进针角度不宜超过45度角，以免刺入肌层。 6.对过于消瘦者，可捏起局部组织，穿刺角度适当减小。 7.注射中、后观察患者反应，用药效果及不良反应。
8.皮下注射普通短效胰岛素时，嘱患者注射后30分钟开始进食，避免不必要的活动，注意安全。
9.护士在注射前详细询问患者的用药史。 【相关知识】
1.皮下注射:是将少量药液或生物制剂注入皮下组织的方法。 2.注射原则
①严格遵守无菌操作原则。 ②严格执行查对制度。 ③严格执行消毒隔离制度。 ④选择合适的注射器和针头。 ⑤选择合适的注射部位。
⑥现配现用注射药液。 ⑦注射前排尽空气。 ⑧注射前检查有无回血。 ⑨掌握合适的进针角度。 ⑩应用减轻病人疼痛的注射技术。
3.皮下注射的部位:常选用上臂三角肌下缘，也可选用两侧腹壁、后背、大腿前侧和外侧。
三十四、静脉注射
【目的】
1.不宜口服及肌内注射的药物，通过静脉注射迅速发挥药效。 2.通过静脉注入用于诊断性检查的药物。
【用物准备】基础治疗盘、注射器(规格视药量而定)、药液、备用针头或头皮针、止血带、胶布、静脉垫枕/垫圈、注射卡。 【操作流程及评分标准】 流程 职业规范 操作要求 分值 1 仪表、着装符合规范要求 4 2 核对 查对医嘱 ⑴护士洗手，核对，解释 2 6 4 2 2 2 2 2 3 评估 ⑵评估患者病情，局部皮肤组织及血管情况 ⑶评估环境清洁、安静程度 ⑴护士:洗手，戴口罩 ⑵用物:核对、检查并备齐用物，放置合理 ⑶药物:遵医嘱备好药物 ⑷患者:卧位舒适、配合操作 4 准备 ⑸环境:清洁安静，光线适直 (I)核对、解释 (2)协助患者取舒适体位，铺垫巾，选择合适静脉，注射部位下置静脉垫枕/垫圈 (3)系止血带(穿刺部位上方6cm) (4)消毒皮肤(范围直径≥5cm)，再次核对 (5)排气，进针，刺入静脉，见回血可再沿静脉进针少许 (6)松开止血带，固定针头，缓慢注入药液 (7)注射过程中观察患者局部和全身反应 (8)注射完毕，迅速拔出针头，以干棉签按压局部片刻，勿按揉。如无出血取下棉签 (9)操作后核对，观察用药后反应 (10)协助患者取舒适体位，整理床单位 6 7 8 9 指导 正确指导患者/家属 处置 用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 洗手 流动水洗手 记录 观察用药后反应并记录 ⑴患者感觉良好，无不适，知晓告知注意事项 10 评价 ⑵操作过程规范、准确，符合无菌操作及标准预防原则 ⑶指导沟通到位，体现人文关怀 2 6 6 2 6 6 6 4 3 3 4 4 4 2 2 4 4 4 5 操作 【指导内容】
1.向患者解释注射的目的及注意事项。
2.告知患者可能发生的反应，如有不适及时告诉医护人员。 【注意事项】
1.严格执行查对制度和无菌操作原则。
2.对需要长期静脉给药的患者，应当保护血管，由远心端至近心端选择血管穿刺。
3.注射过程中随时观察患者的反应。
4.静脉注射有强烈刺激性的药物时，应先用吸有生理盐水的注射器进行穿刺，证实针头在血管内后，再换至有药物的注射器进行推注，防止因药物外渗而发生组织坏死。 【相关知识点】
1.如一次穿刺失败，重新穿刺须更换部位。
2.根据病情及药物性质，掌握推注药物的速度，并注意观察注射部位情况及患者反应。
3.在紧急情况下，可行股静脉穿刺给药，结束后应注意加压包扎。对有出血倾向的患者慎用。
三十五、密闭式静脉输液
【目的】
1.补充水分及电解质，预防和纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 2.增加循环血量，改善微循环，维持血压及微循环灌注。 3.供给营养物质，促进组织恢复，增加体重，维持正氮平衡。 4.输入药物，治疗疾病。
【用物准备】基础治疗盘用物一套、弯盘、液体和药物、注射器和针头、止血带、治疗巾、无菌棉签、胶布、医嘱卡、输液卡、砂轮、开瓶器、输液器一套、另备输液架、笔、手表。 【操作流程及评分标准】 流程 1 职业符合护士职业规范要求 操作要求 分值 4 规范 2 核对 查对医嘱 ⑴护士洗手，查对 ⑵了解患者身体状况，肢体活动能力，合作程度；用药史 3 评估 ⑶穿刺部位的皮肤、血管状况 ⑷解释目的、方法、配合方法、药物作用 ⑸嘱患者排便 ⑴护士：洗手、戴口罩 ⑵用物:检查备齐用物，放置合理 ⑶药物: ①双人查对医嘱与输液卡 4 准备 ②检查药物(药名、浓度、剂量、用法、有效期)，检查瓶口有无松动，瓶身有无裂痕；检查药液是否混浊、沉淀或有无絮状物 ③根据医嘱加药，在药瓶上注明 ⑷患者:卧位舒适、配合操作 ⑸环境:环境清洁安静，光线适宣 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ⑴携用物至床旁，问候患者，解释，协助患者取舒适卧位 ⑵床边双人核对 ⑶消毒瓶口及瓶颈，插输液管 ⑷挂输液瓶于输液架上，排气，关紧调节器 ⑸备胶布，铺垫巾 ⑹扎止血带穿刺点上10～15cm，嘱患者握拳，选静脉 ⑺消毒皮肤(范围直径8×10cm)，待干 5 操作 ⑻检查输液管有无气泡，二次排气，再次核对 ⑼静脉穿刺见回血针头沿血管再进少许，松止血带、嘱患者松拳 ⑽打开调节器，固定针头，无菌输液贴妥善固定 ⑾调节滴速适宜(根据病情、年龄、药液性质)，一般成人40～60滴/分，儿童20～40滴/分 ⑿取下止血带、垫巾 ⒀再次查对，签输液卡 ⒁协助患者取舒适卧位，整理床单位和用物 6 7 8 9 指导 正确指导患者/家属 处置 用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 洗手 流动水洗手 记录 观察患者有无输液反应并记录 ⑴洗手，核对，解释 拔针 ⑵关紧调节器，轻揭去胶布，无菌干棉签轻压穿刺点上方，拔针，局部按压至不出血 2 2 2 2 2 2 2 2 6 6 2 2 4 2 4 2 2 2 4 4 10 ⑶协助患者取舒适卧位，整理床单位 ⑷洗手，记录 ⑴操作规范、熟练，手法正确，遵守查对制度，无菌观念强 评价 ⑵正确指导患者，沟通流畅，体现人文关怀 ⑶能及时发现不良反应，采取适当措施 2 2 4 4 2 11 【指导内容】
1.告知患者用药的名称、主要作用和副作用。 2.告知输液过程的注意事项。 【注意事项】
1.严格执行无菌操作及查对制度，注意药物的配伍禁忌。
2.对长期输液患者或输注刺激性强的药物时，要注意保护和合理使用血管，避免静脉炎的发生。
3.根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速。
4.昏迷、小儿等不合作患者，应选用易固定部位的静脉，必要时夹板固定肢体。
5.输液过程中加强巡视，观察有无输液反应，并及时处理;发现输液故障及时排除。
6.防止空气进入血管形成血气栓，及时更换输液瓶，输液完毕后及时拔针。 7.需连续输液的患者，应每天更换输液器。
8.老年、长期卧床、手术患者避免选择下肢浅静脉进行穿刺。 【相关知识】 1.药液不滴的原因 (1)针头滑出血管外。 (2)针头斜面紧贴血管壁。 (3)针头阻塞。 (4)压力过低。
(5)静脉痉挛。
2.常见输液反应:发热反应、循环负荷过重、静脉炎、空气栓塞。 3.急性肺水肿的原因及临床表现
(1)原因:输液速度过快，患者原有心肺功能不良。
(2)临床表现:突然出现呼吸困难，胸闷、咳嗽、咳粉红泡沫样痰；严重时，痰液可从口、 鼻腔涌出，听诊肺部布满啰音，心率快且节律不齐。 4.发生药液外渗的处理方法:一旦发生渗漏，应立即更换输液部位，并积极采取相应的治疗措施，亦可采用渗液吸收贴贴于皮肤表面，消除组织水肿和药物对细胞组织的毒性作用。
(1)小范围外渗:①外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，可以 用热敷，或用95%的酒精持续湿敷， 50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；②输入的药液如为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用95%酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。
(2)大范围外渗:一般在药液外渗的48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药物的吸收。用50%的硫酸镁或95%的酒精持续湿敷，局部封闭。亦可用相对应的药物相拮抗，如多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松:钙剂外渗可用50%硫酸镁、山莨菪碱(654-2)湿敷，也可以用马铃薯、生姜外敷等。
(3)化疗药物渗漏时，只要可疑渗漏，立即停止输注。回抽静脉针管内的余液，注入5～10ml 生理盐水，稀释局部药物浓度，同时冰敷(收缩血管、减少吸收、缓解疼痛、抑制局部炎性反应)。①局部普鲁卡因+生理盐水皮下注射，可减慢化疗药物吸收和镇痛；②局部冰袋冷敷以局限受损区域；③局部明显肿胀者可用硫酸镁湿敷以消除肿胀:④如已发生溃疡或水疱应进行外科处理:⑤待炎症急性期过后可理疗以促进恢复。
三十六、密闭式静脉输血
【目的】
1.补充血容量，增加有效循环血量，改善血液循环。 2.补充红细胞，纠正贫血。
3.补充各种凝血因子、血小板，改善凝血功能。 4.输入新鲜血液，补充血浆蛋白，改善营养状态。 5.补充抗体、补体等血液成分，增加机体抵抗力。 6.排除有害物质，改善组织器官的缺氧状态。
【用物准备】基础治疗盘用物一套、弯盘、血液制品、配血单、生理盐水、注射器和针头、止血带、治疗巾、无菌棉签、胶布、医嘱卡、输液卡、砂轮、开瓶器、一次性输血器一套、另备输液架、笔、手表、一次性手套。 【操作流程及评分标准】 流程 职业规范 操作要求 分值 1 符合护士职业规范要求 2 2 核对 查对医嘱 ⑴护士洗手，核对，解释 ⑵询问了解患者身体状况，有无输血史及不良反应，股体活动能力，合作程度 ⑶穿刺部位的皮肤、血管状况 ⑷告知目的、方法、配合方法 ⑸嘱患者排便 2 2 2 2 2 2 2 3 评估 4 准备 ⑴护士:洗手，戴口罩 ⑵用物: 检查备齐用物，放置合理 ⑶血制品及药物:核对血液(血液与配血单、病历双人三查八对)，遵医嘱备抗组胺或类固醇药物 ⑷患者:卧位舒适、配合操作 ⑸环境:环境清洁安静，光线适宣 ⑴携用物至床旁，向患者做好解释 ⑵按密闭输液操作建立静脉通道，输入生理盐水 ⑶如有医嘱，按医嘱给抗过敏药 ⑷两名护士再次三查八对确认无误 ⑸戴手套、打开血袋封口帽，常规消毒，将输血器通液针头拔出插入血袋通接口，缓缓将血袋挂于输液架上 ⑹调节速度<20滴/分，严密观察1O～15分钟，无不良反应后根5 操作 据病情和血液成分调节流速 ⑺取下止血带、垫巾 ⑻再次查对，签输液卡 ⑼告知患者注意事项 ⑽输血过程中加强巡回，密切观察患者有无输血反应 ⑾输血结束时，再输入少量生理盐水，使输血器中的血液全部输入体内后拔针 ⑿协助患者取舒适卧位，整理床单位和用物 6 7 指导 正确指导患者/家属 处置 ⑴用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 2 4 2 2 4 4 4 6 6 8 2 4 4 4 4 2 4 2
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