科技成果转化申报表

江西师范大学科技成果转化申报表

所在单位：

所有权人 名称 申报日期：

1．江西师范大学2．其他共有权人： 1．专利技术（①发明②实用新型③外观设计） 2．计算机软件著作 类型 3．动、植物新品种 4．生物医药新品种 5．集成电路布图设计 6．专有技术 转化成果成果简介 （可附页） 成果依托科研项目情况 （可附页） 姓名 成果完成人 知识产权号有效期限 身份证号码 1．转让 转化方式 2．许可 3．作价投资（作价入股） 姓名 法定代表人 身份证号码 联系电话 联系电话 签名 受让单位及法定代表人 单位全称 详细地址 邮政编码 合同收益 万元 1．现金 2．股权 1.现金一次性付款时点 2.现金分期金额及付款时点 转化收益收益方式 备注：1．此表限二页，双面打印；

2．每表限填一项成果；

3．本表一式三份，电子表及签署意见、签字盖章的纸质表一份由科技处（或社科处）存

档备案。

计划进度 本人及其他完成人（包括我们的直系亲属）确认该科技成果转化没有侵害其他单位或个人的合法权益，与受让单位不存在特殊利益输送，亦不取得任何不当利益，特此承承诺诺。 承诺人签字： 日期： 年 月 日 该科技成果客观真实，所有权人准确全面，完成人完整，同意按申请方式及预收益数额与计划进度转化。 其他意见： 单位审核人签字： 日期： 年 月 日 单位负责人签字： 日期： 年 月 日 （单位盖章） 成果转化中心审核意见 所在单位审核意见 学校审核意见 负责人签字： 日期： 年 月 日 （科技处/社科处代章） 学校审核意见 负责人签字： 日期： 年 月 日