湖北省公路水运工程工地试验室能力核验
申 请 表
母体机构名称： 项目标段名称： 申请日期： 年 月 日
湖北省交通运输厅工程质量监督局制
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填 表 须 知
一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。
三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体试验检测机构，若母体试验检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。
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一、 工地试验室综合情况
项目建设单位名称 联系人姓名 项目情况 工地试验室设立单位 联系人姓名 母体试验检测机构名称（全称） 母体试验检测机构 所属法人机构名称 试验检测等 级证书编号 母体检测机构情况 计量认证合 格证书编号 法人代表姓名 行政负责人姓名 技术负责人姓名 质量负责人姓名 工地试验室情况 工地试验室详细地址 传真号码 授权负责人姓名 持试验检测人 员证书总人数 持试验检测工 程师证书人数 3
联系电话 联系电话 试验检测等级证书有效截止日期 计量认证合格证书有效截止日期 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 E-mail 联系电话 工地试验室授权 项目及其参数
二、工地试验室试验检测业务范围表
第 页 共 页 序号 试验检测项目及参数 采用的试验检测方法和标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。
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三、工地试验室授权负责人简历
姓名 学历 性别 职称 身份证号码 从事试验检测工作年限 照 片 试验检测工程师证书编号 联系电话 本人签名： 本 人 主 要 试 验 检 测 工 作 经 历 和 业 绩 5
四、工地试验室在岗人员一览表
序号
姓名 身份证号码 检测人员 证书编号 职务（岗位） 学历及专业 职称 联系电话 五、工地试验室试验检测仪器设备一览表
第 页 共 页
序号 设备编号
设备名称 型号规格 设备数量 6
检定/校准周期 检定/校准单位 最近检定/校准日期 保管人 备注 序号 设备编号 设备名称 型号规格 设备数量 检定/校准周期 检定/校准单位 最近检定/校准日期 保管人 备注 7
六、相关资料
1、工地试验室设立授权书复印件；
2、工地试验室在岗人员身份证、试验检测人员证书、学历、职称复印件； 3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件； 4、母体试验检测机构等级证书（正副本）及计量认证合格证书复印件（如有）； 5、主要仪器设备的检定校准证书复印件；
6、母体试验检测机构对工地试验室的管理制度及工地试验室各项管理制度。
七、审核意见
母体试验检 测机构意见 （公章） 年 月 日 （施工单位由驻地办签署意见、驻地办由总监办签署意见） 监理单 位意见 （公章） 年 月 日 项目建设 单位意见 （公章） 年 月 日 备 注
附件2：
公路水运工程工地试验室设立授权书
编号：
因 工程建设的需要，依据合同决定设立工地试验室，授权启用试验室公章： 。授权 同志（身份证号码： ）为试验室负责人（检测工程师证书编号： ），负责工地试验室的管理工作。
。
授权有效期： 年 月 日至 年 月 日。 授权机构等级专用标识章：
检测机构： （章）
授权单位负责人签字：
年 月 日
授权开展的试验检测项目及参数为：
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