X中医[2013] 049号
XXX医院病历质量管理实施方案
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。它体现着医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据。因此，医务人员必须以认真严肃、实事求是的科学态度书写病历。为加强本院病历管理工作，制定以下管理方案。
一、病历书写应当遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则，严格按照，《福建省中医、中西医结合病历书写规范》（2012年修订版）要求内容及时限书写。
二、病历质量检查执行《福建省中医、中西医结合病历书写规范》中“中医、中西医结合门诊病历质量评定标准（试行）”、“中医、中西医结合住院病历质量评定标准（试行）”、“中医护理病历质量评定标准（试行）”。
三、执业医师、执业护师及以上职称的人员均有义务及责任参加病历质量监控管理工作，有设治疗组的上级医师（副主任医师或主治医师）、上级护师（副主任护师或主管护师），应负责本治疗组内病案
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质量把关工作。并服从科室主任、护士长的工作安排。医护人员评聘职称前必须履行病历质量监控，并且经病历管理委员会评审合格者才能被聘任。
四、临床科室科主任、护士长负责本科室病历质控工作的管理及指导工作，应当合理安排近期有职称晋升条件的医护人员参加病历质量监控工作，并于每年12月25日前将下年度质控人员报送医务科。
五、病历首页签署要求在出院后一周内完成，各科室主任、护士长负责本科室出院病历审查及首页相关内容的签署。科室质控医师负责出院病历归档前复印（复制）及管理工作，并于每月8、18、28日将违反出院病历交付时限的医师报送医务科。
六、各临床科室应做好住院病人登记（包括入出院日期、入出院诊断、经治医师等项目），病历管理委员会根据登记情况落实相关制度。
七、奖罚规定：
〈1〉住院病历于病人出院24小时内交由科室病历质控员进行病历质量监控，质控员于接收出院病历5日内完成质控，及时将质控中发现的问题在科室早会上反馈，并把医疗质控登记表填写完整。病案室人员每周一、三、五到各科室收集出院病历归档，并签收。
出院病历评价后归档，院部发给补贴：质控医师5元（表格式病历、24小时内出院病历每例2元），质控护士2元。归档病历无评价，质控医师每例处罚10元，质控护士每例处罚4元。医护质控员每月8日前将上月质控例数统计报送医务科、护理部。院部根据医护质控员自我报送例数与病案室登记核对，每半年统计一次发放补贴。
病历管理委员会每季度对每位住院部医师随机抽取2份归档病历进行质量复查。复查分数±5分以上者为不合格。不合格率≤10%按全部例数发放补贴，>10%∽<30%按实比例发放补贴，≥30%取消全部补贴，视为质控员不称职（妇产科主要抽查病理产科及妇科病历）。科室出院
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病历质控率达95%（表格式病历24小时内出院病历除外），年终考评质控员称职者，由院部发给质控合格证书，作为职称聘任的必备条件。
〈2〉病历书写违反《福建省病历书写规范》规定书写时限者，以《福建省病历书写规范》规定时限为单位，成正比例加倍罚款，即每个项目书写超一个时限单位扣10元，超二个时限单位扣20元，以此类推。ICU病人首次病程记录、手术病人术后首次病程记录以6个小时为时限。（扣责任医师）
〈3〉病历缺上级医师查房、转科记录、交接班记录、阶段小结、ICU出室小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、特殊检查、治疗记录，每个项目扣50元（扣责任医师）。
〈4〉危重病人缺副主任及以上职称、科主任或会诊人员对病情的分析、治疗指导意见记录，每例扣200元（扣责任医师）。
〈5〉住院三天后不能确诊或治疗效果不佳，缺疑难病例讨论，每例扣人民币200（扣责任医师）。
〈6〉死亡病人缺死亡病例讨论记录（一周内）每例扣200元（扣责任医师）。
〈7〉医院内感染病例、死亡病例、传染病病例、恶性肿瘤病例、药物不良反应病例未报告，每例处罚100元（扣责任医师）。
〈8〉上级医师查房记录无病情分析及诊疗意见，每例扣50元（扣责任医师）。
〈9〉三级及以上级别择期手术病例缺术前讨论，每例处罚100元（扣责任医师）。
〈10〉乙级质量病历每例扣200元，丙级质量病历每例扣500元（扣责任医师）。每位医师一年内出现乙级病历3份或丙级病历1份，该医师缓聘一年，该组医师当年不得评优评先。
〈11〉留观病人收住一般不超过48小时，并应书写留观病历。
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48小时内应办理住院或出院。无书写留观病历超时限每例扣人民币50元（扣责任医师）。
〈12〉病历遗失，每例扣人民币1000元（扣责任医师），责任医生负责补记录（包括协调完整护理记录），整理完整后给予免除罚款。因病历遗失或不完整（指必需书写的项目），导致医疗事故诉讼或医疗事故技术鉴定失利所发生的经济赔偿及法律责任应由责任人员完全负责。
〈13〉出院病历24小时内未记录完整交付医疗质控员进行质控者，处罚人民币50（罚经治医师）。质控员未在5天内进行质控后归档者，处罚人民币100元（罚质控员）。以上情况若再超一个时限，将按原罚款数再加倍处罚。质控员评定为乙级或丙级的病历不能归档，退还经治医师修改或补齐材料，经治医师仍应在24小时内完成并交给质控员再次评价。
八、病历查阅、复印严格执行《医疗机构病历管理规定》，病历查阅仅限于参与治疗的医务人员。医务人员发现病历被偷、被抢，须立即报警。
九、病案室负责人每月8日、18日、28日统计违反病历归档时限例数，每月8日统计上月病历质控例数呈报病历管理委员会，病历管理委员会根据呈报情况落实相关奖罚管理制度。
十、本方案自2013年10月1日起实施，之前公布的“XXX医院病历质量管理方案”同时废止。
XXX医院 2013年9月12日
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