臂丛麻醉下应用牵引回旋法治疗肩关节前脱位

・９４２・　中国骨伤２００８年１２月第２１卷第１２期　Ｃｈｉｎａ　Ｊ　Ｏｒｔｈｏｐ＆Ｔｒａｍｎａ，Ｄｅｃ．２００８，Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．１２　・手法介绍・　臂丛麻醉下应用牵引回旋法治疗肩关节前脱位　佟兴业　，王辉亮　，季娟　，陈其义　（１．南京市中西医结合医院骨科，江苏关键词南京２１００１４；２．文登整骨医院；３．南京市中西医结合医院麻醉科）　肩脱位；　手法，骨科；　麻醉　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｋｏｃｈｅｒ＇ｓ　ｍｅｔｈｏｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｓｈｏｕｌｄｅｒ　ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ　ｕｎｄｅｒ　ｂｒａｃｈｉａｌ　ｐｌｅｘｕｓ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ＴＯＮＧＸｉｎｇ－ｙｅ　，ＷＡＮＧＨｕｉ－ｌｉａｎｇ，ＪｌＪｕａｎ，ＣＨＥＮＱ　—ｙｉ．　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，ｔｈｅＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌａｎｄＷｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｎａｎｊｉｎｇ　２１００１４，Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｃｈｉｎａ　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｈｏｕｌｄｅｒ；　Ｍａｎｉｐｕｌａｔｉｏｎ，ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ；Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　Ｚｈｏｎｇｇｕｏ　Ｇｕｓｈａｎｇ／Ｃｈｉｎａ　Ｊ　Ｏｒｔｈｏｐ＆Ｔｒａｕｍａ，２００８，２１（１２）：９４２　ｗｗｗ．ｚｇｇｓｚｚ．ＣＯＢ　肩关节脱位是临床上十分常见的骨科急症，多由外伤引　起，且以肩关节前脱位为主。自２００３年５月至２ｏ０７年６月临　床遇到３２例外伤性肩关节前脱位患者，采用臂丛麻醉在无痛　状态下运用牵引回旋法治疗，均顺利复位，总结如下。　１临床资料　麻醉和臂丛阻滞。异丙酚由于其缺乏镇痛和肌肉松弛作用，并　有导致恶心呕吐甚至返流误吸的危险。为此工作中我们选用　常规剂量的臂丛阻滞麻醉，对肩部镇痛效果确切，肌松效果良　好，可避免全麻带来的风险，并具有良好的性价比，节省医疗　费用。　本组３２例，男２５例，女７例；年龄１８—７４岁，平均４０．８岁；　左侧ｌ４例，右侧１８例；就诊时间０．５￣４　ｈ。合并肱骨大结节骨　折９例。３２例均经肩关节摄片证实为肩关节前脱位。　２治疗方法　４．２手法治疗的心得体会肩关节脱位的手法治疗基本原　则一致，即逆其受伤机制，顺其原路返回，在操作中多运用牵　引、旋转及杠杆力，基本手法皆为以上三者的复合运用。我国　《普济方》中即有关于肩关节脱位整复方法的记载，在发展中　患者平卧于手术台上，头偏向健侧，取肌间　２．１麻醉方法形成不同流派，其整复方法亦各具特色　］，但其影响多为地域　性，未能达到一法统之、众人皆用的地步。随医学教育的普及，　Ｈｉｐｐｏｃｒａｔｓ法（手牵足蹬法）为众人熟知并在临床广泛运用。　沟入路，在穿刺点作皮丘后，将穿刺针垂直刺进皮肤，略向脚　侧推进。患肢出现异感后，回抽若无血液及脑脊液，注射１％　利多卡因１０￣２０　ｍｌ，患者疼痛消失或明显减轻后开始整复。　临床工作初笔者也以此法治疗肩关节前脱位，体会操作中手　足配合难以一致，以一足抵于腋下，一足站立，牵引困难，且存　有臂丛损伤疑虑，未敢尽力前蹬及牵引。后试用牵引回旋法，　无上述不足，临床取得良效。文献中此法为Ｋｏｃｈｅｒ在１８７０年　提出，后人将之归于旋转类手法中，认为其不足主要在于可导　致肱骨外科颈骨折，在局部骨质受损的情况下，即老年人及合　并肱骨大结节骨折时慎用，在脱位后时间较长肿胀及肌肉紧　张严重者慎用…。我们运用此法整复的患者均为麻醉后患者，　２．２复位方法患者仰卧位（以右侧肩关节脱位为例），术者　立于右侧，右手握住右肘部，左手握住腕部，在屈肘９０。位置　沿上臂纵轴方向用力缓缓牵引，同时外旋上臂，再逐渐内收，　并使肘部与前下胸壁接触内收。在上臂牵引外旋内收的情况　下可闻及人臼声，同时手下有松动感，这时再将上臂内旋，并　将右手扶于左肩之上以保持复位　］。３２例均一次性成功复位，　复位后方肩畸形消失，Ｄｕｇａｓ征转为阴性。复位后均摄Ｘ线片　以观察关节复位情况及肱骨大结节的对位情况。　３结果　未见骨折合并症的出现，分析认为与麻醉后肌肉松弛，阻碍复　位的力量减弱有关，且此法为两手的配合，复位时手下感觉清　晰明确，可避免手牵足蹬用力过大过猛，动作幅度过大造成并　Ｘ线片提示关节复位成功，肱骨大结节对位良好，常规用　肩肘带贴胸位固定患肢，肘关节屈曲９０。，腋下棉垫保护，一　般固定２—３周，合并大结节骨折者延长１～２周。本组２周后　门诊复查未见脱位复发。　４讨论　发症。“法使骤然人不觉，患如知也骨已拢”，传统手法讲究手　法的灵巧以免患者疼痛，我们也许达不到代代名医手法纯熟　的境界，但我们借助麻醉使患者无痛，再结合自己熟悉的手法　同样可为患者解除病痛。　参考文献　［１］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等．实用骨科学．第２版．北京：人民军　医出版社，１９９９．４１３—４１９．　４．１麻醉的应用符合社会发展的要求　非麻醉状态下进行　肩关节整复时存在因疼痛剧烈、肌肉紧张而致患者依从性差，　一次性复位成功率低，有时需多次反复牵拉复位，可导致神经　血管损伤甚至骨折等并发症。临床多主张在麻醉状态下对肩　关节脱位进行整复，以使患者配合，减少痛苦，减轻对肩周软　［２］马常青．肩关节脱位手法整复的流派及发展动态．中国骨伤，　２００６，１９（１１）：６８６－６８８．　组织的损伤。肩关节整复目前常用的麻醉方法有异丙酚静脉　（收稿Ｅｔ期：２００８—０４—２２本文编辑：连智华）