工程名称：_________________
施工单位：_________________
报验日期：___________年___________月___________日
本工程于___________年___________月___________日完工。至___________年___________月___________日质保期已满。
我方于___________年___________月___________日对本工程进行了质量检查,检查结果。我方对本工程质量检查结果负责。我方向甲方申请拨付质保金___________元。
施工单位代表签字：_________________施工单位公章：_________________
日期：_________________日期：_________________
品牌店总经理对工程进度和质量是否有意见：_________________
品牌店总签字后：_________________
日期：_________________
基建管理员对工程进度和质量是否有意见：_________________
勤部基建管理员签字：_________________
日期：_________________
后勤部经理签字：_________________
日期：_________________
审控部签字：_________________
日期：_________________
财务部签字：_________________
日期：_________________
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