委托人：
姓名：
性别：x
出生年月：
民族：
工作单位：
职业：
住址：（委托人为单位的，写明单位名称）
受委托人：
性别：
住址：（被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称）
委托人因（写明案件性质及对方当事人）一案，委托为（一审、二审或再审）的代理人（或辩护人），代理权限如下：
委托人签字：
受委托人签字：
x年xx月xx日
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