申请人：____________，男，______生，汉，身份证号：____________住址：广东省____________号电话：____________
法定监护人：____________，女，.______生，汉，身份证号：____________系申请人的妻子，联系方式同申请人。
被申请人：____________，男，______生，汉族，身份证：____________住所：____________号，电话：____________
请求事项：被申请人先行向申请人支付医药费15万元。
事实和理由：申请人与被申请人等人身损害赔偿纠纷案，经由贵院立案受理，诉讼请求约112万元。该案事实清楚、证据确凿充分。申请人的.法定监护人与被申请人、______、______于7月23日签订《协议书》，第一条约定申请人的医药费由被申请人支付三份之一。签订协议当天，被申请人支付了5万元，之后直接拒绝支付，而另外两人已按约定足额支付。现申请人已使用医药费共30万元，欠医院约7万元，按约定被申请人应承担10万元。鉴于被申请人存在再次拒绝支付及转移财产的可能，以及后期医药费约30万元，按协议书应承担的比例特向贵院申请：先予执行被申请人15万元作为医药费。
此致
_______人民法院
申请人：____________
____年____月____日
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