__________字第__________号
收养人：____________，男，_____________年_____月_____日出生，现住__________省__________市__________街_____
_____号。
_______________，女，_____________年_____月_____日出生，现住__________省__________市__________街_____
_____号。
被收养人：____________，男(或女)，_____________年_____月_____日出生，现住__________省__________
市__________街__________号。
送养人：____________，男，_____________年_____月_____日出生，现住__________省__________县__________乡_____
_____村。
_______________，女，_____________年_____月_____日出生，现住__________省__________县__________乡_____
_____村。
兹证明收养人_______________，_______________与被收养人_______________的生父母_______________、_______________于____________________年_____月_____日商定，收养_______________为养子(女)。<同时征得_______________(被收养人)的同意。>自该日起，_______________、_______________(收养人)与_______________共同生活。
收养人_________
被收养人_________
送养人_________
___ 年 ___ 月 ___ 日