委托人：
申请人： 性别： 年龄： 身份证号码：
受委托人(基本情况)：
姓名： 性别： 年龄： 身份证号码：
工作单位： 职 务： 联系电话：
现委托上述受委托人在我(单位)的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。
代理人 全代理权限：代为医师执业注册申请，并代为相关资料签字和证件签领。
委托人签字：
受委托人签名：
年 月 日