本人委托 幢 单元 室 为本人(本梯位/本幢号/本楼层)的业主代表，代为行使以下权利：
_1、作为业主代表参加改选业主委员会的筹备工作 □
2、委托该业主代表参加业主大会并行使本人的投票权，在业主大会上进行以下事项的表决
(1)制定和修改管理规约、业主大会议事规则 □
(2)选聘和解聘物业管理企业的相关事宜 □
(3)专项维修资金使用和续筹方案的决定 □
(4)选举业主委员会委员 □
(5)审议筹备组的《业主大会筹备工作情况》或业主委员会的工作总结，物业管理企业的《物业服务工作总结》等文件 □
(6)业主委员会与物业管理企业拟签订的《物业服务合同》中的服务内容、质量标准和收费标准等内容 □
(7)公共收益，如电梯广告、屋顶和墙面广告、停车场经营收益、公共场所、场地或设施设备的经营收入等的管理(含分成)和使用办法。□
(8)授权业主委员会代表业主进行诉讼的相关权利：包括以下第 ：①公共事务：专项维修资金(公共设施专用基金、房屋公共维修金)□
②相邻权
③
(9)其他_______________________________________ □
3、委托期限： 年 月 日至 年 月 日
4、备注：(1)同意的请在选项后画“○”，不同意的画“Χ”。
(2)业主应对委托事项承担相应的法律责任。
委托人(本人签名)： 住 幢 单元 室
委托日期： 年 月 日