委托人姓名：
受委托人姓名：_______性别：_______工作单位：______________电话：______________住址：______________
现委托_______在我与_______，______________一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：_____________________
（写明委托权限）
委托人：_______
______________年_______月_______日