被代理人__________，因故无法由本人前来办理户口迁移手续，特委托__________代为办理户口迁移手续。将被代理人的户口自：________________________________________________
________迁移至：________________________________________________________
被代理人：(签字)身份证号码：___________________________
代理人：(签字)身份证号码：___________________________
日期：20xx年____月____日