兹有我村 ，因于 年 月 日，被人民法院判决有期徒刑( 年 月 日)至( 年 月矫正期间，我自愿承担该矫正对象的担保责任人。
村干部责任人签字(盖印)：
联系方式：
亲属责任人签字(盖印)：
协作站责任人签字(盖印)：