一、我已明确所购买旅游产品的行程安排、接待标准、保险内容以及出游目的地的气候、地理等情况。
二、我的身体健康状态适合参加本次旅游，并确认自身身体状况可完成此次旅行。
三、旅行社已建议我购买一份个人旅游意外险（10元/人），如有需要我会另行申请加购保险。
四、为了防止旅途中的意外发生，也为了更好地保障我此次的顺利出行，我愿将目前的身体状况向旅行社真实反馈。
五、目前我的身体健康状况详情如下：
（填写提示：请在下列选项中，选出已有的病情并在后面的横线上记录病情的.详细名称；如果有下述选项中不包含的病情，请在横线上记录在180天内经医院确诊并治疗的急性、慢性病名称）□心脑血管疾病□呼吸系统疾病
□消化系统疾病□糖尿病六、我保证上述给出的信息是真实的。
七、旅行社已向我说明我的身体状态在此次旅行中可能出现的意外情况，我已充分知悉和理解，并自愿承担因自身健康原因导致的意外情况。
八、游客信息
姓名：证件号码：
联系方式：
联系地址：x
购买的旅游产品：
游客签名：
旅行社：
游客家属签名：
日期：
工作人员签名：