男方：__________________
女方：__________________
男方与女方现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚，经双方商定，对有关事项达成以下协议：
一、双方婚生女_____由______(男/女)方抚养，______(男/女)方每月_____日前支付共计____元人民币抚养费。______(男/女)方每月逢______(单/双)周周______上午______点到______(男/女)方处接孩子探视，于当日下午______点之前送回______(男/女)方住处。
二、双方共同财产分割方案如下：
夫妻双方共有的位于___市___路___弄___号____室房屋登记在双方名下，系双方共同财产。现双方约定：
离婚后，该套房屋归男方所有，女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。
为保障子女的居住和生活环境，女方放弃该套房产的共同财产分割折价款。
三、______(男/女)方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用，若以上钱款不足以支付以上医疗费用，超出______部分，由______(男/女)方承担。
四、双方各自名下的其它财产归各自所有。
五、夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。
上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
立协议人：____________
男方：________________(签字)
女方：________________(签字)
______年______月_____日
(本协议一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份)
注：本协议书范本为___地区民政局统一格式。