申请人：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被申请人：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
请求事项：_________________(写明申请仲裁所要达到的目的)
事实和理由：_________________(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)
此致
_____________仲裁委员会
申请人：_________________(签名或盖章)
_____________年__________月__________日