事故时间___________________年______月______日______时______分
事故地点___________________
甲___________________驾驶证档案编号或住址___________________电话___________________交通方式___________________车号________________保险公司名称或保险凭证号________________
乙___________________驾驶证档案编号或住址___________________电话___________________交通方式___________________车号________________保险公司名称或保险凭证号________________
事故事实：当事人甲由______向______行驶，当事人乙由______向______行驶。因当事人甲______有《通告》第八条第______项过错行为，当事人乙______有《通告》第八条第______项过错行为，造成甲车_____________位置与乙车________________位置接触。
当事人签字：甲________________;乙________________赔偿协议：
1.当事各方共同驾事故车辆到甲方保险公司办理索赔手续。
2.当事人甲同意_______________日内将当事人乙车修复。
3.当事人甲同意赔偿当事人乙事故损失费________________元(大写);付款情况_____________。
当事人签字：甲________________;乙________________。说明：
1.撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。
2.撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。
3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的，应当迅速报警等候处理。
4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。
甲方：________________________年_______月_____日乙方：________________________年_______月_____日