(注：个人独资企业名称)
清算报告
按照法律法规的有关规定， (注：个人独资企业名称)于 年 月 日决定解散，由投资人自行清算。投资人已经于清算前十五日内书面通知到所有债权人。本企业已于 年 月 日(注：该日期与决定解散的日期相隔不得少于45日)清算完毕。现将清算结果正式报告如下。
一、至企业清算开始之日(清算基准日)止，企业的资产总额为 元，负债总额为 元，净资产总额为 元。(注：净资产总额=资产总额-负债总额。)
二、本企业已经支付清算费用和职工工资、社会保险费用、法定补偿金以及缴纳所欠税款及履行其它法定义务。
三、本企业债权债务已经全部处理完毕，至企业清算结束之日止，企业的负债为零。
四、企业剩余资产 元人民币，由投资人收回。
五、投资人严格履行了清算职责，保证清算过程及结果的真实、合法，所报清算报告真实、有效，并承担由此引起的一切法律责任。
六、投资人同意清算结束后注销本企业。
清算人(投资人)签字：
(注：个人独资企业名称，盖章)
年 月 日