出席会议股东：
1、发起人、股东（或者代理人）： 、 、 、
2、认股人： 、 、 、（无认股人的，删除该款，募集设立专用）
3、列席本次股东大会的新增股东 、 、 、。（无新增股东的，删除该款）
根据《中华人民共和国公司法》及本公司章程， 股份有限公司于 年 月 日在（地点： ）召开（年度、临时）第 届第 次股东大会，本次股东大会由公司董事会召集，董事长 主持会议。会议召开前依法通知了全体股东，会议通知的时间及方式符合公司章程的规定。会议应到股东 人，实到 人（其中代理人 人），代表公司股份 万股，占公司股东表决权的 ％(占全部股份总额的 ％)，符合章程要求。决议事项如下：
一、同意公司监事的任免决定
1、免职情况
（1）同意免去 的监事职务；股东甲 票赞成，股东乙 票赞成，股东X 票赞成，赞成人数符合法定比例。
2、任职情况
各股东共推荐监事候选人 名，从中选举 名监事。
（1）监事候选人 ，股东甲 票赞成，股东乙 票赞成，股东X 票赞成。
（2）监事候选人 ，股东甲 票赞成，股东乙 票赞成，股东X 票赞成。
（3）监事候选人 ，股东甲 票赞成，股东乙 票赞成，股东X 票赞成。根据以上投票选举结果，同意选举赞成人数符合法定比例的 、 担任公司监事，任期 年。
3、监事会组成人员
同意由原监事 、 、 和新监事 、 组成公司新一届监事会。
二、同意就上述变更事项修改公司章程相关条款。（提交新章程的则
表述为：同意 年 月 日修订的公司章程，公司章程自本决议通过之日起生效。）
全体董事签字、盖章：
（自然人的签字、非自然人的盖章）
会议主持人： (签字)
记录人： (签字)
股份有限公司（盖章）
年 月 日