致_______________派出所户籍科：(户口所在地)
本人系_______________(被注销人)的_______________(和被注销人关系)，因_______________死亡(或者其他可注销户口的原因)，特申请将其户口注销，在此提供_______________死亡证明书一份，望工作人员核实后给予办理注销手续。
特此申请!
此致
申请人：______________
__________年__________月__________日