我叫_________，性别_________，年龄_________，现住__________________________________________，身份证件名称__________ ___________号码__________，单位及职业__________________，联系方式__________________，与犯罪嫌疑人____________是____________关系。
我自愿向__________________公安局作如下保证：监督犯罪嫌疑人______________在取保候审期间遵守下列规定：
一、未经执行机关批准不得离开所居住的市、县
二、在传讯的时候及时到案；
三、不得以任何形式干扰证人作证；
四、不得毁灭、伪造证据或者串供。
如发现犯罪嫌疑人可能发生或者已经发生违反上述规定的行为，我即设法制止并及时向公安机关报告，如有违反，愿承担法律责任。
此致
____________________公安局