__________养老保险股份有限公司：
本人(姓名) _________(身份证件号码)_________系单位(保单号)下所载之:囗被保险人囗被保险人之法定代理人囗指定受益人囗继承人囗其他
现根据贵公司规定全权委托先生/小姐(身份证件号码: )在__年__月__日至__年__月__日持本授权人身份证件,以本人名义前往贵公司就本合同办理囗理赔申请囗给付申请囗退保申请囗退费申请囗代领保险金囗其他。
受托人声明：
第一、受托人保证授权人的签名为亲笔签名，如有纠纷，受托人自愿承担相应责任;
第二、受托人在授权有效期内代为办理委托，严格遵循授权人的.真实意愿，所实施的行为如超出授权范围，受托人自愿承担相应责任。
委托人签名：_________
受托人签名：_________
日期：_________