尊敬的院、辅导员老师：
我是xx级专业xx班的学生，由于需要，现特向学校请假，请假时间为年月日——月日。在此本人保证回家期间遵守相关的法律法规和行为规范，注意人身安全，保证及时返回学校。同时已将请假回家之事告知家长并已征得家长的同意。
此致
敬礼!
申请人：
xx年xx月xx日