经查,我单位职工(或我辖区居民)____,男/女,____年________月____日出生,于____年____月____日因________在________死亡。其全部直系亲属共有以下____人:
父亲姓名______,性别____,____年____月____日出生,居住地址:____________,生存情况:____________
母亲姓名______,性别____,____年____月____日出生,居住地址:____________,生存情况:____________
配偶姓名______,性别____,____年____月____日出生,居住地址:____________,生存情况:____________
子女姓名______,性别____,____年____月____日出生,居住地址:____________,生存情况:____________
特此证明!
出具证明单位:_________(盖章)
经办人:_________ 联系电话:______________
____年____月____日