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如何撰写医疗纠纷调解协议书

2024-07-17 来源:爱go旅游网

医疗争议协议,甲方医院与乙方患者/代理人/亲属就治疗期间发生的争议达成一致,约定治疗经过、患者现状、继续治疗、尸检同意与否、补偿金额、违约责任等事项,双方签字盖章后生效。

法律分析

甲方:医院

地址:联系电话:邮政编码:

乙方:性别:年龄:身份证号码:

住址:联系电话:邮政编码:

与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者(身份证号码:)于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

1、(简述治疗经过)。

2、(患者的现状)。

3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)。

4、如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。

6、补偿数额和给付方式:

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币元。

7、乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。

8、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金元。

9、本协议一式份,甲乙双方各执一份,,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方:(盖章)乙方:(签字)(患者本人)

甲方代表:(签字)(患者家属)

签订日期:年月日

结语

本协议确认了医院(甲方)与患者或其代理人(乙方)之间关于医疗争议的友好协商结果。双方就治疗经过、患者现状、继续治疗、尸检同意与否以及补偿数额等事项达成一致。甲方将一次性支付乙方人民币元作为补偿款,并约定双方不再因此事向对方提出任何要求。违约责任约定为一方支付违约金元。本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方:(盖章)乙方:(签字)(患者本人)

甲方代表:(签字)(患者家属)

签订日期:年月日

法律依据

中华人民共和国仲裁法(2017修正):第四章 仲裁程序 第三节 开庭和裁决 第四十四条 仲裁庭对专门性问题认为需要鉴定的,可以交由当事人约定的鉴定部门鉴定,也可以由仲裁庭指定的鉴定部门鉴定。

根据当事人的请求或者仲裁庭的要求,鉴定部门应当派鉴定人参加开庭。当事人经仲裁庭许可,可以向鉴定人提问。

医疗事故处理条例:第五章 医疗事故的赔偿 第四十八条 已确定为医疗事故的,卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求,可以进行医疗事故赔偿调解。调解时,应当遵循当事人双方自愿原则,并应当依据本条例的规定计算赔偿数额。

经调解,双方当事人就赔偿数额达成协议的,制作调解书,双方当事人应当履行;调解不成或者经调解达成协议后一方反悔的,卫生行政部门不再调解。

中华人民共和国民事诉讼法(2021修正):第二编 审判程序 第十五章 特别程序 第四节 认定公民无民事行为能力、限制民事行为能力案件 第一百九十五条 人民法院受理申请后,必要时应当对被请求认定为无民事行为能力或者限制民事行为能力的公民进行鉴定。申请人已提供鉴定意见的,应当对鉴定意见进行审查。

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