申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.
被申请人：________，地址：________，法定代表人姓名：________，职务：________。
申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。
事实及理由:
此致
_____________________(受理复议申请的行政机关)
申请人:(签名或盖章)
______年______月______日
申请书副本__________份