案件名称：___________________
案号：安监管案 字( )第( )号
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经查，你单位(个人)的以下行为：________________________________。违反了________________________________规定，依据 ________________________________，拟对你单位(个人)作出 ______行政处罚。
如对上述处罚有异议，根据《行政处罚法》第三十一条、第三十二条和第四十二条的`规定，你单位(个人)可在收到本告知书3日内，向__________进行陈述或者申辩，符合听证条件的可要求组织听证，逾期视为放弃陈述、申辩和要求听政的权利。
安全生产监督部门地址：____________________________________________________
邮政编码：_________ 联 系 人：______________电话：________________________
被告知人(签字)：________________________ 日期：______年______月______日
________年_______月_______日