两孔法腹腔镜下精索静脉高位结扎治疗
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发布时间：2024-10-23 08:06
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时间：2024-10-23 08:16
精索静脉曲张(varicocele，VC)是指因精索静脉回流受阻或瓣膜失效、血流淤积而造成精索蔓状静脉丛血管扩张、迂曲和变长。青春期前小儿很少出现，从10岁左右开始，发病率上升，约为 4.1～16.2。主要临床表现为阴囊坠胀不适、疼痛和成年后男性不育症，早期诊断并给予及时的治疗，可以有效逆转睾丸发育障碍，改善精液质量，降低成年后不育的发生率。
精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的有效方法之一，传统腹腔镜手术一般采用三或四孔法手术，2010年7月～2011年6月我科行两孔法腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗小儿精索静脉曲张16例，疗效满意，现报道如下。
资料与方法
临床资料
患者共16 例，年龄8～15岁，平均 10.6 岁，左侧14例，双侧2例，病史3～14月，平均7.5个月。体检均可见阴囊肿大，阴囊内可触及成串、成团或蚯蚓样扭曲扩张的蔓状精索静脉丛，Ⅱ度 5例，Ⅲ度 11 例。术前查阴囊 B 超提示左侧或双侧精索静脉明显扩张，血管内径2.1～3.2mm，平均2.4mm，均有血液返流信号，排除继发性精索静脉曲张。患儿述阴囊有坠胀不适感，逐渐加重，平卧休息后症状减轻，直立行走或运动时症状加重。
手术方法
全身麻醉，平卧位，臀部垫高，头低脚高位20～30°，术侧抬高15～30°，选择脐部下缘弧形切口长约5mm，布氏巾钳提拉切口，置入气腹针，建立 CO2人工气腹，气腹压力 10～12mmHg，拔出气腹针，原切口插入 5mm Trocar套管，置入30°腹腔镜，观察腹腔内脏器及双侧精索内静脉，排除肠道损伤及腹壁下出血。腹腔镜引导下在脐与耻骨联合连线中间取5mm纵行切口，插入5mmTrocar，建立操作通道，牵拉肠管显露术野，在内环口上方透过腹膜可清晰看到走向头侧的精索血管和入盆腔的输精管。
更换操作剪刀，在距内环口3～5cm 处沿精索血管表面T形剪开侧腹膜约2cm，游离精索血管，可见搏动的精索动脉，游离精索内静脉2～3cm，用2枚Hemolok双重阻断，分离时注意保护与精索内静脉伴行的精索动脉，腹腔镜下观察创面无渗血，侧腹膜可不作处理,探查无遗漏的精索静脉后结束手术。排空腹内 CO2 气体，依次退出操作钳和腹腔镜，组织胶水粘合切口。
随访
术后随访 6～24 月，随访内容包括切口愈合情况，曲张静脉消失情况，有无复发及有无睾丸萎缩等并发症发生。
结果
16例患儿手术均获成功，手术时间25～40min，平均28min;术中无出血、无输精管损伤、腹膜后血肿等，术后切口疼痛及腹部疼痛轻，术后1天可下地活动;无发热、切口感染，无皮下及阴囊气肿，无阴囊血肿。术后3～5d出院，平均住院3.8d;出院时静脉曲张均有明显减轻，其中13例症状消失，2例症状减轻，1例出现左上肢麻木感，观察1天后明显减轻，术后全获随访6～24月，平均12月。随访期间均无复发，阴囊肿块均明显缩小或消失，无附睾炎、睾丸萎缩等并发症发生。
讨论
小儿精索静脉曲张临床上并不少见，一般都发生在左侧，约占80～98，两侧者不足20，单纯发生于右侧极少见。青春期前小儿很少出现，从10岁左右开始，发病率上升，国外文献统计青少年精索静脉曲张的患病率约4.1～16.2[4]。国内相关的文献报道青少年精索静脉曲张患病率为8.5一19.8。其中小于10岁的患病率为1，11～19岁之间的青少年患病率为11。
精索静脉曲张可分为两种类型：原发性和继发性。精索静脉曲张患者由于阴囊内迂曲静脉团块压迫动脉使其血流减少，静脉回流不畅，血液滞留，肾上腺和肾静脉内有害的代谢物质反流，再加上局部温度升高，睾丸组织 CO2 堆积， 局期处于缺氧状态，儿茶酚胺、血内皮质醇、前列腺素的浓度增加均可影响睾丸的生精能力。
吴荣德等研究发现，在儿童期及青春前期精索静脉曲张已对睾丸组织产生损害，睾丸的生精细胞和支持细胞均已出现明显的病理变化，且这种变化将随着患儿年龄的增长及患病程度的加重而更加明显，最终会影响到右侧睾丸，治疗越早其预后越好。
2011年欧洲小儿泌尿外科指南推荐的青少年精索静脉曲张的手术指征是:
①与精索静脉曲张有关的睾丸体积缩小;
②导致睾丸局部环境的改变而影响生育;
③双侧明显精索静脉曲张;
④精液质量异常( 青春后期);
⑤对促黄体激素释放激素激发试验超常反应的精索静脉曲张;
⑥精索静脉曲张症状严重者。传统治疗方法为开放手术,主要有经腹股沟路径和经腹膜后路径，由于传统开放手术创伤大，复发率高，可达7-35，平均14.97，逐渐被临床摈弃。
腹腔镜下精索静脉高位结扎术创伤小、恢复快，已经被广泛应用于临床中，手术方法包括保留精索动脉的Ivan issevich术式以及高位精索血管结扎的Palomo术式，腹腔镜下精索静脉高位结扎术自 1990年应用于临床，大多采用三孔或四孔法操作。我们采用的是保留精索动脉的Ivanissevich术式，全部采用2个5mm穿刺孔，一孔放置腹腔镜，一孔用于操作，均顺利完成手术，本组16例患儿手术中无出血，无精索动脉、输精管以及腹腔脏器损伤等并发症，术后无阴囊血肿、附睾炎、睾丸萎缩等并发症。
我们的体会是，两孔法腹腔镜手术的优势在于：
①手术创伤小，切口美观，不损伤肌肉和血管，对于双侧病变，这种优势更明显。本组腹腔镜中有2例为双侧，仅需要2个孔就可以完成手术，而开放手术则需两处切口，术后瘢痕较大，影响美观。
②手术视野清晰，术中操作简单，进入腹腔后，精索静脉清晰可见，加之腹腔镜有放大作用，动脉、静脉及输精管分辨清楚，不需解剖提睾肌，仅需打开后腹膜、游离精索静脉，结扎位置较高，不会损伤输精管及其动脉，可减少其他组织的副损伤，避免术后睾丸萎缩的发生，Hemolok双重结扎, 不必切断血管，出血量极少，若为双侧更显示了其优越性。
③手术时间短，减少术中术后并发症，术后恢复快，且对于开放手术失败者、曾行腹股沟区手术者，更应选择腹腔镜手术。
④两孔腹腔镜较单孔腹腔镜操作简便，不需要专门单孔腹腔镜操作器械，成本低廉，易于学习，更适于目前中国国情;较三孔、四孔腹腔镜创伤更小，瘢痕更少，更美观。
我们主张在较熟练的腹腔镜技术基础上开展小儿精索静脉曲张腹腔镜手术，手术将更安全，更有效。总之，两孔法腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术创伤小、疗效好、恢复快、安全可行，易于为临床医生掌握，值得小儿外科临床推广。
