直肠癌的新辅助治疗
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发布时间：2024-10-23 19:21
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时间：2024-11-05 19:25
直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，目前最有效的治疗方法仍为手术，但由于骨盆解剖的，手术时癌周组织清除比较困难。虽然近年来随着手术技术的不断改进，尤其是在全直肠系膜切除（TME）技术得以推广以后，病人的保肛率和长期生存率有所改善，但术后局部复发率仍高达8％-40％，术后5年生存率徘徊在50％左右。直肠癌治疗失败的主要原因是复发和转移。
新辅助治疗是指术前采用的一些治疗方法，包括新辅助放疗和化疗。直肠癌的新辅助放化疗不仅可以降低肿瘤的临床分期、提高远期存活率，而且还可以提高中低位直肠癌的保肛率。近年来，对局部进展期的中低位直肠癌进行新辅助放化疗已受到广泛的重视和认可，并已写入2008年版美国NCCN指南。
直肠癌新辅助治疗的意义
新辅助治疗对局部复发率和远期存活率的影响
放射治疗对肿瘤的杀伤作用包括对肿瘤细胞核中DNA链的直接裂解作用和产生氧自由基的间接杀伤作用，其中氧自由基的杀伤作用依赖于照射区域组织的氧合情况。直肠癌术后由于手术部位纤维瘢痕组织形成，局部氧合欠佳，直接影响到放疗疗效；加之手术的影响，患者小肠可以粘连、固定于手术部位，反复的放疗可以加重放射性小肠炎，甚至造成肠穿孔、肠内瘘等严重并发症。而术前放疗则可以完全避免上述情况的发生，提高疗效，降低并发症发生率。
目前已经有许多的临床随机试验和荟萃分析的结果表明，有效剂量30Gy以上的术前放疗，可使局部复发的相对危险率降低50-70％，而术后放疗仅能达到降低30-40％的作用。Camma等对14个直肠癌术前放疗的RCT进行Meta分析，结果显示术前放疗降低了直肠癌术后复发率和5年生存率。德国Sauer等对402例Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌病例进行的随机前瞻研究显示术前放化疗组的术后局部复发率为8％，较对照组的13％明显降低。Kapiteijn报道术前短期放疗＋TME与单纯TME手术相比在术后两年存活率上没有区别，均可达到82％，但前者的局部复发率为2.4％，后者为8.2％。
新辅助治疗与保肛手术
能否保留肛门是中低位直肠癌患者综合治疗成功的目标之一。肿瘤距齿状线的距离、肿瘤的T分期、肿瘤远端的安全切缘等，是决定能否实施保肛手术的关键因素。
对于中低位直肠癌，术前的放疗不但可以使直肠癌肿的体积缩小，并且可以降低肿瘤的T分期。这就提高了低位前切除手术或结肠-肛管吻合术的成功率，从而使相当部分的患者避免接受经腹会阴的直肠癌联合切除术。
在早期的术前放疗试验中发现，短期的放疗（一周）可以降低术后局部复发率，但对于手术保肛率没有明显的优势。后来的研究发现，增加放疗强度、延长放疗时间和手术的间隔可以达到肿瘤降期的目的，并且提高手术保肛率[10]。
新辅助治疗的方式
目前对于新辅助化疗还没有统一方案，但包括5-Fu/LV或Xeloda（希罗达）、Oxaliplatin（草酸铂）、CPT-11（开普拓）等对结直肠癌疗效高的药物，方案如Mayo Clinic、FOLFOX4、FOLFIRI等。化疗时间与放疗并行，可以持续至手术为止。但放疗与化疗之间的协同作用机制，以及放疗前给药能否增加肿瘤的敏感性等还有待于进一步的临床试验加以证实。
术前放疗的强度，目前多主张采用中等剂量放疗，总量控制在40-60Gy，分次剂量为1.8-2Gy。关于放疗结束后至手术的间隔时间，目前多主张6周左右，在这段时间内肿瘤组织明显坏死并纤维化，最能体现放疗疗效。间隔过短难以达到肿瘤缩小、降期的目的，同时因盆腔充血水肿而致手术操作困难；间隔过长则可能出现肿瘤再生，延误手术时机。
目前认为恶性肿瘤是一种全身疾病，而放疗作为一种局部治疗手段，只是为了清除肿瘤周围肠管和系膜中的微小癌灶，而辅助化疗作为一种全身治疗手段，为预防和治疗肿瘤远处转移病灶实属必要，术前进行可以协助放疗控制肿瘤的进展和远处转移，术后进行可以减少和治疗远处转移的发生。
新辅助治疗的适用范围及存在的问题
鉴于新辅助治疗的目的在于缩小肿瘤并降期、提高保肛手术成功率，降低局部复发率和提高远期存活率，因此以下情况不适宜采用新辅助治疗：
1、距肛缘10cm以上的高位直肠癌；
2、不伴有淋巴转移、深部浸润的T1期肿瘤；
3、已证实有远处脏器转移或广泛腹膜转移者。
直肠癌属于消化道腺癌，对于放疗和化疗的敏感性不是很高，比如低于鳞癌、乳腺癌、淋巴瘤等。从诊断明确开始新辅助治疗至实施手术约需要两个月的时间，对于那些对放化疗不敏感的患者而言，术前新辅助治疗不但不能使其受益，反而有延误病情之虞。目前所实施的新辅助治疗带有一定的盲目性，我们还没有切实可行的方法来判断哪些病人对放疗或某一化疗方案具有较高的敏感性。
另外，对于早期直肠癌患者，新辅助治疗是否存在过度治疗的问题，目前还没有定论。现在已经完成的或仍在进行中的临床试验，多数以临床T3、T4期的患者为对象。筛选和疗效判断手段以临床方法为主，如患者的临床症状、直肠指检、腔内B超、直肠MRI等，一些生物学指标还没有正式用于临床。
对于经新辅助治疗后病理完全缓解的患者，是否仍需实施手术治疗，目前还存在争议。我们认为，新辅助治疗之后的临床完全缓解并不能等于病理完全缓解，而且原发病灶的缓解并不能表示第II、III站淋巴结没有转移，因此手术清除区域淋巴结仍有相当的必要，而且只有在完成局部病灶切除和区域淋巴结清扫之后，才能对疾病的分期和术后辅助治疗有一个全面的了解和评判。
